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PMSS - plafond mensuel de la sécurité sociale - base de remboursement - BR - ticket modérateur - TM - contrat responsable - langage santé - lexique assurance santé - lexique mutuelle

BR, Contrat responsable, TM, PMSS : Smatis vous explique tout

le 28 octobre 2016
Certains termes ou expressions utilisés en santé sont parfois difficiles à comprendre. Parce que Smatis s’engage à transmettre de l’information transparente auprès de ses adhérents, retrouvez ici quatre termes utilisés dans le domaine de la santé, pour vous aider à une meilleure compréhension.

Base de remboursement (BR)

La Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS) est un tarif défini par la Sécurité sociale qui lui sert de base pour définir le montant à vous rembourser après une dépense de santé (consultation chez votre médecin traitant, achat de médicaments à la pharmacie, hospitalisation, soins dentaires, frais optiques…).

Selon les frais médicaux engendrés, la Sécurité sociale applique ensuite un pourcentage variable (de 30 à 100%) sur cette base de remboursement et procède au remboursement correspondant. Le remboursement de la mutuelle vient ensuite compléter celui de la Sécurité sociale (sous réserve d’adhérer à une mutuelle santé).


Contrat responsable

La notion de “contrat responsable” s’applique aux contrats santé des mutuelles. Elle définit certaines contraintes et niveaux de remboursement obligatoires.

Ainsi, un contrat responsable inclut obligatoirement une prise en charge minimale des consultations chez le médecin traitant (dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés), le remboursement des médicaments pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 65%, le remboursement des analyses médicales et le remboursement d’au moins deux actes de prévention par an. Cependant, le contrat responsable ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 €, les franchises médicales et les dépassements d’honoraires hors parcours de soins coordonnés. Enfin, depuis 2015, le contrat responsable inclut de nouveaux seuils et plafonds de remboursement, notamment concernant l’optique et les consultations des médecins n’ayant pas adhéré au CAS.


Ticket modérateur (TM)

Le ticket modérateur correspond à la somme qui reste à la charge de l’assuré, après remboursement de la Sécurité sociale (soit le pourcentage variable appliqué sur la base de remboursement - cf ci-dessus). La mutuelle santé peut venir compléter ce remboursement (totalement ou partiellement), sous réserve de la garantie santé souscrite.

Explications en image :




PMSS ou Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale

Le plafond mensuel de la Sécurité Sociale sert de base au calcul de certaines cotisation sociales (régime de retraite de base de la Sécurité sociale, cotisations de retraite complémentaire…) et de certaines prestations sociales (aides au logement, allocations chômage…). Ce plafond est réévalué chaque année par les pouvoirs publics, en fonction de la moyenne des salaires bruts des Français. Exprimé en euros, il se présente sous différentes formes en fonction de la périodicité de la paie : plafond horaire, plafond journalier, plafond mensuel (PMSS, le plus couramment utilisé), plafond trimestriel ou plafond annuel (PASS). Pour information, le PMSS 2016 est de 3 218 € (soit +1.51% d'augmentation par rapport à 2015). Certains remboursements d’assurance santé peuvent être indexés à la valeur du PMSS. Par exemple, si votre garantie santé actuelle prévoit un forfait optique de 12% du PMSS, vous pouvez donc estimer votre forfait optique à 386,16 € (12% de 3 218 €).

Pour retrouver les montants à jour du PMSS, consultez directement le site de l’Assurance maladie.



sources : www.ameli.fr - droit-finances.commentcamarche.net - www.quechoisir.org

article écrit le 27/10/16

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