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Comprendre l’assurance santé

le 27 mars 2017
Télétransmission, dépassements d’honoraires, tiers payant, ambulatoire… Savez-vous ce que veulent dire ces termes utilisés en santé ? SMATIS vous les explique simplement, pour vous aider à mieux les comprendre.

Télétransmission

Généralisée chez la plupart des médecins, la télétransmission est un dispositif électronique de transmission de données médicales entre les Caisses primaires d’assurance maladie et les mutuelles. Les données correspondent au montant dépensé par le patient et son remboursement.

Concrètement : lorsque le patient règle sa consultation médicale, il présente sa Carte Vitale au médecin que celui-ci insère dans un boîtier. La dépense est alors enregistrée électroniquement et le remboursement automatisé. L’assuré n’a donc plus de justificatifs papiers à envoyer ni à l’Assurance maladie ni à sa mutuelle, le tout se faisant de façon informatisée.

La télétransmission permet au patient d’être remboursé de sa dépense de santé plus rapidement et lui permet aussi de simplifier ses démarches administratives.


Dépassement d’honoraires

Un dépassement d’honoraires est une somme qui vient s’ajouter au tarif de base - également appelé base de remboursement (BR) - pratiqué par l’Assurance maladie. Non remboursée par le régime obligatoire, cette somme reste à la charge du patient. Au moment de choisir son contrat santé, il est important de tenir compte de cette dépense de santé souvent élevée. Certaines mutuelles santé remboursent effectivement tout ou partie ce poste, en fonction du niveau de protection choisi.

Le dépassement d’honoraires est autorisé si le médecin est conventionné en secteur 2 (ou 3) ou si le patient le consulte sans respecter le parcours de soins. Son montant est fixé par le médecin lui-même. Pour éviter toute exagération tarifaire, un contrat d’accès aux soins (CAS) a été conclu entre l’Assurance maladie et les médecins conventionnés de secteur 2 afin de limiter leurs dépassements d’honoraires et améliorer l’accès aux soins des patients.


Tiers payant (TP)

Le tiers payant permet de ne pas avoir à avancer de l’argent après l’exécution d’un acte médical. Concrètement, le patient qui bénéficie du tiers payant est dispensé de régler son médecin à la fin de sa consultation. Pour se faire régler sa prestation, le professionnel de santé s’adressera directement auprès de l’Assurance maladie, et éventuellement de la complémentaire santé de son patient.

Selon les cas, le tiers payant peut être total ou partiel. Le patient, qui bénéficie du tiers payant total, ne paye rien et n’a aucune démarche administrative à faire. Si le patient règle les frais non pris en charge par l'Assurance maladie (c’est-à-dire le ticket modérateur), il profite du tiers payant partiel. Il devra ensuite transmettre à sa mutuelle l’original du décompte de remboursement de sa Caisse d’Assurance maladie et un justificatif de paiement pour être remboursé de sa dépense.

Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant est devenu un droit pour les femmes enceintes et les patients souffrant d’affections longue durée (ALD). Certains bénéficiaires d’aides sociales sont également concernés.


Ambulatoire

Le terme “ambulatoire” désigne une prise en charge hospitalière de courte durée (moins de 12 heures). Concrètement, vous rentrez à l’hôpital le matin pour y être opéré(e) et vous en ressortez le soir. Ce mode de prise en charge est pratiqué en chirurgie sous certaines conditions : en fonction du type d’intervention chirurgicale à réaliser et de l’organisation des services de chirurgie, et si le patient est accompagné.

En 2015, quatre interventions chirurgicales sur dix étaient réalisées en ambulatoire. Les interventions les plus courantes sont l’ablation de la cataracte, les extractions des dents de sagesse, les cures de varices, les arthroscopies, les cures de hernies, l’ablation de la vésicule biliaire, certaines interventions gynécologiques, le traitement du ligament du genou, de la main ou encore de l’épaule.

Contrairement à une hospitalisation traditionnelle, une prise en charge ambulatoire permet de diagnostiquer, traiter, et suivre un patient sans que celui-ci ne soit hospitalisé, donc sans hébergement de nuit.



sources : www.ameli.fr - www.service-public.fr - www.hopital.fr

article écrit le 24/03/17

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