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Organismes de santé : quels recours en cas de désaccord ?

le 29 avril 2016
Peu d’entre nous savent comment faire ou vers qui s’orienter pour contester une décision émanant de la Sécurité sociale, de sa mutuelle ou d’un établissement de santé. Pourtant, des voies de recours existent. Smatis joue la transparence et vous guide dans cette quête d’informations.
  • Désaccord avec la Sécurité sociale

En cas de litige concernant l’affiliation, les cotisations ou encore les prestations, l’assuré doit saisir la commission de recours amiable (CRA) de l’organisme qui a pris la décision contestée (une caisse d'assurance maladie, une caisse d'allocations familiales…).

S’il s’agit d’un litige portant sur l’état de santé de l’assuré ou de sa prise en charge thérapeutique, ou d’un litige portant sur l'état de santé de son enfant pour l'ouverture du droit à l'allocation journalière de présence parentale, il peut dans ce cas demander une expertise médicale.

Enfin, si l’assuré conteste une décision portant sur l’état ou le degré de son invalidité, ou l'état de son inaptitude au travail, il peut saisir le tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI).


A noter : Un projet de loi est en cours de discussion. Les règles relatives à l'organisation judiciaire en matière de Sécurité sociale sont donc susceptibles d'être modifiées. En attendant, le contenu de cet article reste d'actualité.


  • Désaccord avec sa mutuelle santé

Un adhérent peut rencontrer un litige avec sa complémentaire santé concernant une prestation, sa souscription, la résiliation de son contrat, ses cotisations ou encore la gestion de son contrat dans sa globalité. Un recours à l’amiable est alors possible. Pour ce faire, l’adhérent doit déposer une réclamation auprès du service concerné. Celui-ci lui apportera une réponse dans un délai maximum de deux mois.

Si aucun consensus n’est trouvé, et si le litige n’est pas porté devant les tribunaux compétents, l’adhérent pourra dans ce cas faire appel au Médiateur fédéral. Celui-ci rendra un avis motivé dans les six mois maximum suivant la date à laquelle il aura été saisi. Il s’agira d’un avis en droit et/ou en équité que la mutuelle s’engagera à respecter.


  • Désaccord avec un établissement de santé  

En cas de litige portant sur la politique d'accueil et/ou la prise en charge des malades d’un hôpital, il est possible de saisir la commission des relations avec les usagers (CRU). Celle-ci est présente dans chaque établissement de santé.

L'usager, le patient hospitalisé ou l'un de ses proches, peut émettre une réclamation ou une plainte à propos de l'organisation des soins et le fonctionnement médical, ou tout autre motif. Saisie, la commission formule alors des recommandations en vue d'apporter une solution au litige ou en vue d'informer l'usager des voies de conciliation ou de recours dont il dispose. Elle peut également émettre un avis motivé en faveur du classement du dossier.





source : www.service-public.fr

article écrit le 26/04/2016

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