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A quoi correspond la participation forfaitaire de 18 euros ?

La participation forfaitaire de 18 € est une dépense de santé due par le patient à la suite de certains soins médicaux. Certains assurés ne sont pas concernés par ce reste à charge.

NB : Le Projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 (PLFSS 2019) prévoit une augmentation de la participation forfaitaire de 18 à 24 € en 2019.

Définition de la participation forfaitaire de 18 €

Un patient s’acquitte d’une participation forfaitaire de 18 euros pour tout acte médical pratiqué dans un cabinet médical, un centre de santé, un hôpital ou une clinique, dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € (ou dont le coefficient est supérieur ou égal à 60 dans la Nomenclature générale des actes professionnels NGAP). C’est le cas par exemple d’une hospitalisation pour l’ablation d’un nodule de la thyroïde ou d’une opération de l’appendicite par coelioscopie.

Comment est remboursée la participation forfaitaire ?

Cette dépense de santé est à la charge du patient, qui la règle directement auprès du professionnel de santé ou de l'établissement de santé. Elle n’est pas remboursée par l’Assurance maladie, mais peut être prise en charge et remboursée en totalité ou en partie par la mutuelle complémentaire santé du patient si celui-ci en possède une.

Bon à savoir : Lors d’une hospitalisation ou d’une consultation au cours de laquelle plusieurs actes médicaux, avec un tarif supérieur ou égal à 120 €, sont pratiqués par le même professionnel de santé, le patient s’acquittera une seule fois de la participation forfaitaire de 18 €.

La participation forfaitaire de 18 € ne s’applique pas à tous les actes médicaux

Certains actes médicaux, dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ne sont pas concernés par la participation forfaitaire de 18 euros. C’est le cas par exemple pour :
  • Actes d’imagerie par résonance magnétique IRM, les scanners médicaux, les radiodiagnostics,
  • Frais de transport d’urgence,
  • Frais d'hospitalisation à partir du 31ème jour d’hospitalisation consécutif,
  • Actes, soins et traitements de la stérilité, y compris l’insémination artificielle,
  • Actes, soins et traitements réalisés dans le cadre d’un accident du travail,
  • Actes, soins et traitements effectués dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD) et mentionnés dans le protocole de soins,
  • Etc.

La participation forfaitaire de 18 € ne s’applique pas à tous les assurés

Certains patients sont exonérés du reste à charge forfaitaire de 18 €. Sont concernés notamment :
  • Les femmes enceintes, à partir du 6ème mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après leur accouchement,
  • Les nouveau-nés hospitalisés,
  • Les bénéficiaires de la CMU-C,
  • Les bénéficiaires de l’ACS,
  • Les bénéficiaires de l’AME,
  • Les assurés du régime d’Alsace-Moselle,
  • Etc.

sources : www.ameli.fr - www.service-public.fr – www.securite-sociale.fr
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