Les remboursements en soins optiques constituent un volet essentiel de toute couverture d’assurance santé. Ils englobent un ensemble de prestations liées à la santé visuelle, allant de l’achat de montures aux verres correcteurs en passant par les lentilles.
Depuis le début de l’année 2021, ces remboursements ont fait l’objet de nouvelles dispositions visant à améliorer la prise en charge des frais optiques pour les assurés. Il est donc primordial de comprendre en détail ces évolutions de remboursement afin de tirer le meilleur parti de sa couverture d’assurance et de garantir une vision optimale tout en maîtrisant ses dépenses.
En matière de remboursement, l’Assurance maladie et les complémentaires santé différencient les verres simples des verres complexes. Le remboursement par l’Assurance maladie s’effectue sur la base d’un tarif fixé, avec un taux de remboursement de 60%. Toutefois, ce tarif de base est souvent inférieur aux prix pratiqués par les opticiens. Ainsi, la souscription à une mutuelle offrant de bonnes garanties en optique est essentielle pour minimiser le reste à charge. La prise en charge des verres dépend de leur degré de correction et de leur complexité, ainsi que de l’âge du porteur.
Les montures et verres de lunettes sont couverts par votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire sur présentation d’une ordonnance médicale.
Avec la mise en place de la réforme 100% santé, le remboursement de votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire s’articule autour de deux catégories distinctes :
Les montures et les verres de lunettes, couverts par l’Assurance Maladie Obligatoire sur présentation d’une ordonnance médicale, sont désormais sujet à des choix importants.
Les remboursements peuvent être influencés par les options choisies, notamment le choix des montures.
Le "panier 100 % santé"
Depuis le 1er janvier 2020, tous les opticiens conventionnés proposent une sélection de lunettes de qualité faisant partie de la gamme « 100% santé ». Ces dernières sont intégralement remboursées par votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire ainsi que par la mutuelle SMATIS et ce, sans aucun frais supplémentaire pour vous.
Le "secteur à prix libres"
Il regroupe les équipements bénéficiant d’un remboursement moindre de la part de votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire, engendrant ainsi un reste à charge pour vous.
En règle générale, les lentilles de contact ne bénéficient pas d’un remboursement de la part des caisses d’Assurance Maladie Obligatoire. Elles font l’objet d’une prise en charge uniquement sur présentation d’une ordonnance médicale, dans le cas de certaines pathologies rares qui ne peuvent être corrigées avec des verres classiques, telles que :
- Astigmatisme irrégulier
- Myopie égale ou supérieure à 8 dioptries
- Strabisme accommodatif
- Aphakie
- Anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes
- Kératocône
Au 30 décembre 2022, ces lentilles de contact, quel que soit leur type, font l’objet d’un remboursement à hauteur de 60 %, sur la base d’un forfait annuel, calculé de date à date et par œil équipé. Ce forfait est fixé à 39,48 €.
Remboursement de l'opération chirurgicale de la myopie
La chirurgie réfractive représente une avancée technologique majeure permettant de traiter de manière durable certains problèmes de vision, tels que la myopie. Il est important de noter que cette procédure n’est pas couverte par les caisses de l’Assurance maladie.
Quels remboursements pour les lunettes de vue ? Découvrez ci-dessous les différentes prises en charge possibles pour les lentilles, les verres et les montures, uniquement sur prescription médicale.
| Prestations | Taux de prise en charge |
| Lentilles | Pour les troubles suivants : astigmatie, myopie, strabisme, aphakie, anisométropie, kératocône. |
Remboursement à 60% sur la base d’un forfait annuel, par œil équipé, fixé à 39,48 €, quel que soit le type de lentilles (journalières, hebdomadaires ou mensuelles).
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| Verres | Pour les troubles de la vision suivants : astigmatisme, myopie, hypermétropie, presbytie, amblyopie.
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| Le remboursement dépend de l’importance du niveau de correction des verres. | |
| Pour la correction la plus basse, la prise en charge est de 60% sur la base de 12,04 €. Et, pour la plus haute, elle est de 60 % sur la base de 66,62 €. | |
| Montures | Accès à des montures sans reste à charge possible pour les montures dont le prix est inférieur ou égal à 30 €. |
| Moins de 18 ans : remboursement à 60% sur la base d’un tarif s’élevant à 30,49 €. | |
| Plus de 18 ans : remboursement à 60% sur la base d’un tarif s’élevant à 2,84 €. |
Le remboursement de la mutuelle vient compléter celui de la Sécurité Sociale. Selon le niveau de garantie que vous avez choisi, la mutuelle peut couvrir tout ou partie des frais. Les mutuelles offrent différentes modalités de remboursement : en euros, en pourcentage de la Sécurité sociale, ou en pourcentage du plafond annuel de la Sécurité sociale.
Remboursements en euros
Ces forfaits sont clairement spécifiés en euros et s’appliquent par année et par assuré. Certaines mutuelles ne prévoient des remboursements optiques que tous les 2 ans. C’est la méthode la plus transparente pour vous. Vous savez à l’avance le montant qui vous sera remboursé, aucune surprise à prévoir.
Remboursements en pourcentage du tarif de la Sécurité sociale
Ces pourcentages peuvent sembler élevés, mais en réalité, le remboursement est souvent limité. Par exemple, une mutuelle qui propose un remboursement à 400 % du tarif de la Sécurité sociale ne rembourse que 122€ pour la monture et 58,56€ pour 2 verres blancs progressifs.
Remboursements en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)
Cette formule est souvent utilisée dans les contrats de mutuelles d’entreprises. Elle est avantageuse car le plafond de la Sécurité sociale est réévalué chaque année et son calcul est relativement simple. En 2023, le PMSS est de 3 666€. Si votre mutuelle vous rembourse à hauteur de 15 % du PMSS, vous savez que vous pourrez prétendre à un remboursement maximum de 549,90€ pour vos lunettes.
La Sécurité sociale rembourse les lunettes de soleil uniquement dans certains cas médicaux spécifiques, diagnostiqués par un ophtalmologue. Ces cas incluent des affections oculaires telles que la conjonctivite intense, la cataracte centrale ou congénitale, la rétinopathie, ainsi que la myopie accompagnée de photophobie. Dans ces situations, le remboursement est similaire à celui des lunettes de vue classiques. Pour bénéficier du remboursement, il est nécessaire de choisir un équipement relevant du dispositif 100% Santé et de détenir un contrat de mutuelle santé responsable. Il est conseillé d’obtenir une ordonnance de l’ophtalmologue avant l’achat.
Le remboursement des consultations chez l’ophtalmologue et des frais d’optique en France implique la Sécurité sociale et les mutuelles santé. La Sécurité sociale rembourse une partie des frais, basée sur les tarifs des praticiens conventionnés du secteur 1. Les ophtalmologues des secteurs 2 et 3 fixent leurs propres tarifs, ce qui peut entraîner des dépassements d’honoraires non couverts par la Sécurité sociale. Les mutuelles santé complètent ces remboursements selon les termes de chaque contrat, avec des niveaux de couverture variés. Il est crucial de choisir une mutuelle adaptée à ses besoins en optique, surtout pour ceux qui nécessitent des soins réguliers ou des équipements optiques coûteux. La souscription d’une mutuelle avec des remboursements renforcés peut aider à minimiser le reste à charge et favoriser l’accès aux soins.
Règles de renouvellement des lunettes : fréquence et conditions
Le renouvellement des lunettes est régi par certaines règles. Pour les adultes de plus de 16 ans, la périodicité minimale de renouvellement est de deux ans. Pour les enfants de 6 à 16 ans, elle est d’un an, et pour les enfants de moins de 6 ans, de six mois. Un renouvellement anticipé est possible dès un an en cas d’évolution notable de la vue ou pour des raisons médicales spécifiques. Il est important de suivre ces directives pour assurer une correction visuelle adéquate et adaptée à l’évolution de votre vue.
Avec une mutuelle responsable et un remboursement de 150€, vous pouvez choisir parmi des montures de qualité.
Si vous aspirez à arborer des lunettes au design ultra tendance, voici quelques astuces qui vont au-delà de votre assurance santé :
Opter pour un réseau de professionnels de santé
Privilégiez de préférence le réseau affilié à votre mutuelle. Vous pourrez ainsi bénéficier de tarifs négociés pour vos frais optiques.
Réutiliser votre monture
Si votre vue a récemment évolué, envisagez de conserver la même monture et de simplement changer les verres. Cela peut vous permettre d’économiser tout en conservant un style qui vous plaît.
Comparer les offres
Visitez plusieurs boutiques pour comparer les prix proposés par différents opticiens. Cela vous permettra de trouver une monture qui répond parfaitement à vos besoins tout en maîtrisant votre budget
Trouver un professionnel de la santé visuelle
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