Fraude à la complémentaire santé : SMATIS en ordre de bataille
Fausses factures, doubles remboursements, soins fictifs… Chaque année, les équipes de contrôle des complémentaires santé relèvent des irrégularités voire des actions illicites d’une minorité, qui peuvent être des professionnels ou des établissements de santé, des assurés ou des bandes organisées. Comment la mutuelle SMATIS agit-elle pour lutter contre la fraude ?
219 millions d’euros ! C’est ce que coûtait la fraude à l’assurance santé en 2021 selon les chiffres de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM)*. La fraude est un casse-tête pour tous les organismes qui y sont confrontés. Aussi, pour lutter contre ces pratiques, les mutuelles se dotent de systèmes de contrôle, de surveillance et de signalement pour combattre efficacement ces pratiques, qui peuvent également peser sur les cotisations de leurs adhérents.
Parmi les dispositifs mis en place par les complémentaires santé comme SMATIS, on peut citer l’intensification des échanges de données entre les administrations, le recours à de nouvelles techniques d’exploitation des bases de données statistiques et la rotation de champs investigués chaque année. Ces mesures exigent des équipes de croiser le plus souvent des connaissances juridiques et médicales.
Fraude aux complémentaires santé : comment agir ?
SMATIS a fait de la lutte contre la fraude un point essentiel. Des moyens de détections, de contrôles, de vérifications ont été mis en place, à différents niveaux. La mutuelle a su aussi s’adapter aux nouvelles techniques de fraudes aux complémentaires santé, notamment via le numérique.
Identifier les fraudeurs
Dans les faits, il n’existe pas de profil “type” de fraudeurs. Il peut s’agir de bandes très organisées capables d’émettre des fausses factures, de falsifier des documents d’identité… Ces fraudeurs professionnels peuvent par exemple multiplier les contrats santé ou de prévoyance et peuvent se créer des revenus.
Mais attention, il existe aussi des dispositifs beaucoup plus pernicieux. Il est par exemple essentiel d’être vigilant face à de prétendus “Bons Plans”, circulant notamment sur les réseaux sociaux ou dans les spams des boîtes mails, qui invitent l’adhérent à fournir sa carte vitale (ou d’autres données confidentielles) en échange de fausses factures à transmettre à sa mutuelle. Quelles que soient les motivations de ses auteurs, ce type de pratique est bel et bien une fraude, aux conséquences graves, pouvant aller jusqu’à une usurpation d’identité. Rappelons que les documents d’identité ou les numéros bancaires ne doivent jamais être divulgués à des organismes ou individus inconnus ou suspects.
Parce que la lutte contre la fraude est l’affaire de tous, il est recommandé à chaque adhérent de vérifier leurs décomptes de remboursements santé de l’Assurance maladie, notamment dans la rubrique “Pour votre information” et également les décomptes de votre mutuelle SMATIS, à disposition dans votre Espace Adhérent. Si une incohérence est remarquée, n’hésitez pas à contacter les services de l’Assurance maladie ou ceux de votre la mutuelle pour vérification.
De même, il est important de rappeler que la carte vitale est un document confidentiel et privé, et qu’elle doit toujours rester en votre possession. Vous devez la présenter au professionnel de santé, mais ne jamais la confier, même pour des soins répétés (par exemple, pour des séances de kinésithérapie).
Fraude aux complémentaires santé : une infraction pénale
Du côté des sanctions, la « fraude » est punie par plusieurs textes de loi. Le Code de la Mutualité inscrit en son sein un article évoquant la fausse déclaration, ses différentes formes, les conditions de celle-ci, ainsi que les sanctions applicables, notamment à l’article L221-14. Pour l’essentiel, le fraudeur risque en cas de fausse déclaration intentionnelle une privation de ses garanties, et le paiement de l’intégralité des cotisations restant dues.
2023 devrait aussi voir les sanctions se durcir vis-à vis des professionnels de santé et prestataires de soins en cas de violation de leurs engagements. La Loi de Financement de la Sécurité sociale 2023 devrait instaurer par exemple le déconventionnement d’urgence d’un professionnel-fraudeur ou encore une augmentation des barèmes de pénalités financières, rendues plus dissuasives, à la main des directeurs des organismes locaux d’Assurance maladie.
Mais les sanctions peuvent aussi être pénales. En droit pénal, il n’existe pas d’incrimination spécifique réprimant la fraude à l’assurance. Il faut se reporter aux articles du Code pénal qui sanctionnent l’usage de faux (art. L.441-1), l’usurpation d’identité (art. L.226-4-1) et l’escroquerie (art. L313-1). C’est ce dernier délit que l’on retrouve le plus souvent en cas de fraude à l’assurance. Il peut par exemple se caractériser par la volonté d’obtenir la remise d’une indemnité indue ou plus élevée que celle normalement due, au moyen de manœuvres frauduleuses préparées et exécutées de mauvaise foi pour tromper l’assureur. L’escroquerie peut être punie d’une peine d’emprisonnement et des amendes, dont les montants peuvent varier s’il s’agit d’une action en bande organisée, d’un fraudeur occasionnel, etc. (articles L.313.1 et L.313-2 du Code pénal).
* Publié dans le Projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023
