Les complémentaires santé appliquent des plafonds pour limiter les remboursements sur certains postes de santé. Généralement, cette limite s’applique sur une année.
C’est très souvent le cas pour les remboursements de frais dentaires qui représentent l’un des plus gros postes de dépenses pour les mutuelles comme pour leurs adhérents.
Il s’agit de définir une somme maximale à ne pas dépasser sur une année pour certains soins définis par la mutuelle santé. Les remboursements sont en général indiqués en % de la base ou du remboursement de la Sécurité sociale, le contrat spécifie donc en plus une limite au-delà de laquelle la mutuelle ne vous remboursera pas.
Par exemple, la limite de remboursement de prothèses dentaires peut être fixée à 1000 € par an. Cela implique que quel que soit le nombre de prothèses et leur prix, votre mutuelle ne vous donnera pas plus que cette somme.
Il faut néanmoins être vigilant sur plusieurs points. La plupart du temps, la limite de remboursement est fixée annuellement. Pour autant, un plafond peut être valable pour 2 années.
Le plafond concerne des soins spécifiques, il peut concerner l’ensemble du poste dentaire, ou bien les prothèses, ou encore uniquement les soins hors nomenclature.
Chaque mutuelle a ses propres règles, ce qui rend la comparaison des contrats parfois difficile.
Il faut également distinguer le plafond des remboursements proposés sur votre contrat.
Par exemple si votre mutuelle vous rembourse 300 % du tarif de convention de la Sécurité sociale sur les couronnes, avec un plafond de 1000 € par an, vous serez remboursé 3 x 107.50 = 322.50 € par prothèse, mais comme la limite est fixée à 1000 €, seules 3 prothèses seront intégralement remboursées, la 4e ne l’étant qu’à hauteur de 32.50 € et les suivantes non remboursées.
Au moment de choisir sa mutuelle, il faut donc anticiper ou avoir une vision globale de ses besoins futurs.
Le plafond dentaire limite certes les remboursements, mais également le montant des cotisations. Le dentaire est un secteur qui ne cesse d’augmenter en termes de remboursements. Les chirurgiens-dentistes et les orthodontistes pratiquent des tarifs très différents pour les mêmes actes. La parodontologie et l’implantologie n’étant pas remboursées et donc non encadrées par l’Assurance maladie, on constate pour ces domaines des gros écarts de tarifs également.
Lorsque le contrat ne comprend pas de plafond dentaire, la cotisation est beaucoup plus élevée pour pallier à l’éventualité de soins très coûteux que l’adhérent peut avoir à faire. Le calcul doit donc être fait avant de contracter une mutuelle dentaire afin de savoir s’il vaut mieux payer moins avec un plafond ou plus sans plafond mais sans contrainte de temps.
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