Avec l’avancée dans l’âge, la santé peut se fragiliser et certaines maladies chroniques nécessitent un suivi régulier et des traitements qui perdurent. Ces affections de longue durée (ALD) partiellement prises en charge par l’Assurance maladie, peuvent générées des frais importants pour les seniors. Quelles dépenses restent à votre charge ? Quelle est la nécessité d’une mutuelle santé senior lorsqu’on est en ALD ?
Découvrez toutes les clés pour bien protéger votre santé, sans compromettre votre budget.
🎧 Vous préférez écouter ? Voici la version audio de cet article, présentée par la Mutuelle SMATIS.
Très fréquentes chez les seniors, les Affections Longue Durée regroupent généralement des pathologies chroniques, impactant directement la qualité de vie, l’autonomie et la santé mentale des personnes qui en souffrent.
Définition d’une ALD
Une affection de longue durée (ALD) est une pathologie grave ou chronique qui impose un suivi médical rigoureux, assorti d’un traitement long et coûteux. Pour alléger le poids financier de ces soins médicaux, l’Assurance Maladie propose une prise en charge spécifique.
Chez les seniors, les ALD les plus fréquentes sont :
- Cancer (toutes localisations)
- Diabète de type 2
- Insuffisance cardiaque
- Maladie d’Alzheimer et autres démences
- Hypertension artérielle sévère
- Arthrose invalidante
- Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
- Maladies neurodégénératives (Parkinson, SLA)
Ces pathologies représentent la majorité des situations d’ALD après 60 ans. Elles ouvrent droit à un protocole de soins personnalisés, validé par l’Assurance Maladie, qui permet d’optimiser le suivi et garantir une meilleure coordination du parcours de santé.
À savoir
En 2024, 13,8 millions de personnes bénéficient d’une ALD (régime général), soit environ 20 % de la population française, avec une forte prévalence parmi les seniors (source : Assurance Maladie).
ALD exonérante ou non exonérante : quelles différences ?
ALD exonérante : les soins en lien avec l’affection sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de base (hors dépassements), sans ticket modérateur.
ALD non exonérante : la pathologie nécessite des soins ou un suivi d’une durée prévisible supérieur à 6 mois, l’affection est reconnue, mais elle n’ouvre pas droit à l’exonération du ticket modérateur et les soins sont remboursés aux taux classiques.
Par exemple, un senior souffrant d’un cancer est reconnu en ALD exonérante. Ses traitements sont remboursés intégralement au tarif de base. A l’inverse, une personne souffrant d’hypertension relevant d’une ALD non exonérante aura à assumer le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires, potentiellement compensés par sa mutuelle.
Comment est reconnue une ALD ?
Votre médecin traitant établit un protocole de soins, validé par un médecin-conseil de l’Assurance maladie, chargé de vérifier sa conformité. Ce document, qui détaille les traitements, examens et consultations à prévoir, sert de document de référence pour :
- Coordonner les professionnels de santé, assurer une prise en charge adaptée à votre parcours de soins,
- Eviter les actes redondants,
- Garantir des remboursements optimaux pour les soins indispensables.
Ce protocole est essentiel pour bénéficier de la meilleure prise en charge et adapter votre contrat de complémentaire santé à vos besoins réels.
Je suis très satisfaite car mon interlocutrice chez smatis a été très explicite, claire, à l’écoute de mes besoins, patiente, aimable et efficace et surtout RASSURANTE. Les échanges ont été aisés et rapides. Son aide lors de mon adhésion m’a été très utile.
Florence, le 18 avril 2024 sur EKOMI
C’est ce que j’appelle être bien accompagné.
Pour nombre de seniors, ALD rime avec zéro dépense et pensent être pris en charge à 100 % pour tous leurs soins. Pourtant, la réalité est plus nuancée : même si l’Assurance maladie couvre une grande partie des frais liés à l’affection reconnue, certains postes restent à la charge du patient.
Les frais pris en charge à 100 %
L ’Assurance maladie rembourse à 100 % les soins inscrits dans le protocole et liés à la pathologie, dès lors que l’ALD est exonérante.
Cela concerne :
- Consultations chez un médecin spécialiste ou généraliste
- Examens médicaux prescrits (analyses, imagerie)
- Hospitalisations en lien avec la maladie
- Traitements et médicaments inscrits dans le protocole de soins
Cette prise en charge se fait sur la base du tarif de convention. Les soins hors protocole ainsi que les dépassements d’honoraires sont soumis aux conditions de remboursement habituelles.
Les frais qui restent à votre charge
Malgré une prise en charge à 100 % des soins liés à l’ALD, certaines dépenses peuvent rester à votre charge.
Par exemple : les dépassements d’honoraires des médecins lorsque ceux-ci pratiquent des tarifs libres, ainsi que le forfait journalier et les prestations de confort lors des hospitalisations, comme la chambre individuelle ou la télévision. Sans oublier tous les soins qui ne sont habituellement pas pris en charge par l’Assurance Maladie.
Ces dépenses de santé peuvent rapidement atteindre plusieurs centaines, voire plusieurs milliers d’euros par an. D’où l’intérêt d’anticiper et de renforcer sa couverture santé avec une garantie complémentaire souscrite auprès d’une mutuelle.
À savoir
Un patient en ALD génère environ 6 fois plus de dépenses de santé qu’un patient sans ALD (Source DRESS 2024). Une complémentaire santé adaptée s’avère indispensable pour alléger le reste à charge.
Pourquoi une complémentaire santé reste indispensable ?
Une complémentaire santé senior qualitative permet de préserver votre budget, de mieux anticiper des dépenses parfois imprévues, et de favoriser l’accès à l’ensemble des soins nécessaires au maintien de la qualité de vie.
Beaucoup de seniors pensent qu’une ALD exonérante suffirait à couvrir tous leurs frais de santé. C’est une idée reçue : même si la Sécurité sociale prend en charge la majorité des soins en lien avec l’affection, de nombreuses dépenses restent à la charge du patient. Dépassements d’honoraires, forfait hospitalier, soins hors protocole, prestations de confort : ces dépenses peuvent peser lourd sur un budget de retraite déjà contraint.
Les limites de la prise en charge Sécurité sociale
L’ALD exonérante ne concerne que les soins directement liés à la pathologie, et uniquement dans la limite des tarifs conventionnés. Cela laisse à la charge du senior :
- les dépassements d’honoraires des praticiens
- le forfait journalier en cas d’hospitalisation
- les prestations de confort (chambre seule, TV, etc.)
- tous les soins hors protocole, même s’ils sont importants (optique, dentaire, prothèses auditives, etc.)
Ainsi, la couverture reste incomplète pour la majorité des dépenses de la vie courante. Ne vous dispenser pas d’une complémentaire santé. Elle vous permettra de couvrir ces différentes dépenses, et parfois même des imprévus.
À savoir
Selon le rapport de l’Inspection générale des finances (IGF, 2024), les assurés en ALD continuent à supporter le forfait journalier, les franchises et les dépassements d’honoraires, malgré l’exonération du ticket modérateur.
Les dépenses imprévues ou récurrentes
Au quotidien, un senior peut aussi rencontrer des frais inattendus : un transport sanitaire insuffisamment remboursé, un soin de prévention non prévu, ou un acte de bien-être (comme la kinésithérapie hors ALD) peuvent s’ajouter sans prévenir.
Au fil des mois, ces restes à charge répétés fragilisent la gestion d’un budget de retraite.
Comment la mutuelle senior complète la couverture ?
Face à ces limites, une complémentaire santé senior permet d’alléger la facture. Elle permet de :
- compléter la prise en charge des soins courants hors ALD
- rembourser les dépassements d’honoraires
- couvrir le forfait journalier hospitalier
- inclure des services pratiques comme la téléconsultation ou le second avis médical
Cette couverture complémentaire devient ainsi un véritable filet de sécurité pour garantir la continuité des soins et protéger le pouvoir d’achat des seniors.
Quand on souffre d’une affection de longue durée, le choix d’une complémentaire santé est stratégique : il conditionne la qualité des soins, la rapidité de remboursement et la préservation du budget. Pour les seniors, il est d’autant plus essentiel d’anticiper ces choix, car les besoins de santé peuvent évoluer rapidement avec l’âge. Une bonne protection santé senior permet de sécuriser son parcours de soins tout en gardant la maîtrise de ses dépenses.
Évaluer vos besoins actuels et futurs
Avant de comparer les formules, il est indispensable de faire le point sur vos besoins :
- La fréquence des consultations et des examens,
- Les traitements réguliers hors ALD,
- Les soins d’optique, dentaires et auditifs, souvent plus fréquents avec l’âge,
- La possibilité d’hospitalisations répétées.
Soyez prévoyant et anticipez l’évolution de votre état de santé : certaines pathologies chroniques peuvent entraîner une perte d’autonomie progressive. Dans ce cas, vérifiez l’accompagnement et les services inclus (aide à domicile, téléconsultation). Ils seront un vrai plus.
Comparer les niveaux de garanties
Toutes les mutuelles ne se valent pas. Vérifiez :
- la prise en charge des dépassements d’honoraires,
- le forfait journalier hospitalier,
- les postes optique, dentaire et auditif,
- les éventuels renforts sur les médecines douces ou la prévention,
- La présence de services personnalisés, pour un accompagnement facilité
Vérifier les conditions de souscription
Idéalement, privilégiez des contrats sans questionnaire médical et sans délai de carence pour être couvert immédiatement.
Optez également pour un contrat sans limite d’âge, pour être couvert quel que soit votre situation.
L’intérêt du 100 % santé pour limiter le reste à charge Ou profitez des avantages du 100% santé
Depuis 2021, le dispositif 100 % santé permet un remboursement intégral des certains équipements optiques, dentaires et audiologie.
Combiné à une ALD exonérante, le dispositif du 100% santé réduit fortement votre reste à charge. Vérifiez votre accessibilité au 100% santé auprès de votre mutuelle. .
Bon à savoir
SMATIS propose des solutions adaptées aux seniors concernés par une ALD, avec des garanties modulables, sans questionnaire médical, et des services pratiques comme la téléconsultation ou le second avis médical. Pour en savoir plus, nos conseillers restent à votre disposition.
Si vous êtes reconnu en ALD après la souscription de votre contrat de mutuelle, il n’est pas nécessaire d’informer votre assureur, ni même de modifier votre garantie. Le dispositif ALD est directement pris en charge par l’Assurance maladie.
En pratique, le tiers payant continue de fonctionner : les soins liés à votre ALD sont pris en charge à 100 % sur la base des tarifs conventionnés, et le reste à charge éventuel est automatiquement transmis à votre mutuelle qui complète le remboursement selon vos garanties en cours.
Cependant, il peut être utile de contacter votre mutuelle après la reconnaissance d’une ALD. Cela permet d’ajuster les garanties, éviter les doublons et peut-être optimiser vos cotisations.
Qu’est-ce qu’une ALD exonérante ?
Une ALD exonérante est une affection de longue durée prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie sur le tarif de base, grâce à une exonération du ticket modérateur. Cependant, certains frais restent à la charge du patient (dépassements, confort hospitalier, soins hors nomenclature).
Faut-il une mutuelle si on est déjà en ALD ?
C’est vivement recommandé car la Sécurité sociale ne couvre pas tout. Une mutuelle senior permet de prendre en charge les dépenses restantes, comme le forfait journalier hospitalier, les dépassements d’honoraires ou les prestations de confort.
Peut-on changer de mutuelle en cours de traitement d’une ALD ?
Oui, depuis la loi de résiliation infra-annuelle, vous pouvez changer de mutuelle à tout moment après la première année de contrat, même en étant en ALD. Il est néanmoins conseillé de vérifier l’absence de délai de carence dans votre nouvelle complémentaire pour rester couvert sans interruption.
Quels soins sont concernés par le 100 % santé ?
Le 100 % santé concerne l’optique (lunettes), l’audiologie (appareils auditifs) et le dentaire (prothèses). Ces équipements doivent respecter des critères précis pour être pris en charge intégralement sans reste à charge.
Vieillir chez soi, entouré de ses repères est le souhait de près de 90 %
Est-il possible de bénéficier d’une bonne couverture santé sans se ruiner à la retraite ?
Avec l’âge, les besoins de santé évoluent. Nombre de seniors se tournent vers des approches
A l’heure de la retraite, il est essentiel de bien s’informer sur sa protection santé
À partir de 55 ans, et plus encore au moment du départ à la retraite,
Le terme « sénior » est souvent utilisé pour désigner les personnes qui ont atteint
À l’approche de la retraite, les besoins en santé évoluent et certaines dépenses deviennent plus
À la retraite, de nombreuses questions se posent concernant votre couverture santé. Faut-il impérativement souscrire
Depuis le 31 décembre 1989, la loi Evin a changé la donne pour les salariés
Vous êtes sénior, vous avez plus de 55 ans, ou vous êtes retraité, et vous
