Vieillir chez soi, entouré de ses repères est le souhait de près de 90 % des seniors. Rester à domicile est une priorité. Mais lorsque la mobilité se réduit ou après une hospitalisation, cette possibilité doit pouvoir s’appuyer sur une organisation médicale adaptée et rigoureuse. C’est là que les soins à domicile prennent tout leur sens : amener l’acte infirmier, la surveillance médicale et l’accompagnement thérapeutique au cœur du logement.
Les soins à domicile permettent d’assurer un suivi médical régulier, sans déplacement pour la personne prise en charge. Pour bénéficier de ce “confort de vie” encore faut-il disposer d’une mutuelle complémentaire santé adaptée, capable de prendre en charge ces soins et les frais associés (déplacement, équipements … )
A travers cet article, SMATIS fait le point sur ce que vous pouvez attendre de votre complémentaire santé senior en 2025.
🎧 Vous préférez écouter ? Voici la version audio de cet article, présentée par la Mutuelle SMATIS.
Le maintien à domicile est une solution de plus en plus prisée par les seniors, notamment après une hospitalisation ou dans le cadre d’une maladie chronique. Avec une prescription médicale, de nombreux soins et actes médicaux peuvent être dispensés directement chez vous, dans votre environnement habituel. C’est rassurant, sécurisant et vous conservez votre autonomie.
Qui intervient pour réaliser les soins à domicile ?
Différents professionnels de santé peuvent être mobilisés, en fonction des besoins :
- des infirmiers ou infirmières libéraux, pour les actes courants (pansements, injections…),
- des Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD), coordonnés par l’Assurance Maladie,
- des équipes d’Hospitalisation À Domicile (HAD), dans le cadre d’un suivi médical plus complexe.
Quels types de soins sont concernés ?
Plusieurs actes médicaux peuvent faire l’objet de soins à domicile :
- les soins infirmiers (injections, pansements, perfusions),
- les soins d’hygiène prescrits (toilette, prévention des escarres),
- la surveillance post-opératoire,
- l’accompagnement des maladies chroniques, (diabète, insuffisance cardiaque)
- les soins palliatifs, pour un accompagnement en fin de vie.
Comment bénéficier de soins à domicile ?
Pour mettre en place un protocole de soins à domicile, une prescription médicale est indispensable. Un médecin (traitant ou spécialiste) indique les soins nécessaires et la fréquence à laquelle ils doivent être réalisés. C’est ensuite au patient ou à son entourage de faire appel au professionnel de santé adapté à la situation : infirmier, SSIAD, Hospitalisation A Domicile (HAD) si nécessaire.
Dans ce cadre, c’est l’équipe hospitalière qui coordonne les soins à domicile.
Le saviez-vous ?
- 90 % des Français de plus de 60 ans souhaitent vieillir à domicile.
- 1,5 million de personnes âgées bénéficient chaque année de l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie) pour financer l’accompagnement à domicile (source : Legifrance).
- Sans complémentaire santé, 40 % du coût des actes infirmiers à domicile restent à la charge du patient (ticket modérateur) (source : ameli.fr).
Je suis très satisfaite car mon interlocutrice chez smatis a été très explicite, claire, à l’écoute de mes besoins, patiente, aimable et efficace et surtout RASSURANTE. Les échanges ont été aisés et rapides. Son aide lors de mon adhésion m’a été très utile.
Florence, le 18 avril 2024 sur EKOMI
C’est ce que j’appelle être bien accompagné.
Les soins à domicile ne se limitent pas aux seuls actes infirmiers. Kinésithérapeutes, orthophonistes, aides-soignants du SSIAD ou aide-ménagères après une hospitalisation peuvent être impliqués pour venir prendre soin de vous.
Que paie l’Assurance-maladie ?
| Type d’intervention à domicile | Taux de remboursement Sécurité sociale | Ticket modérateur (part non remboursée) | Franchise / participation médicale |
|---|---|---|---|
| Actes infirmiers (pansement, injection, perfusion) | 60 % | 40 % | Franchise médicale de 1 € par acte (plafond 4 €/jour) |
| Kinésithérapie, orthophonie, ergothérapie (prescrites) | 60 % | 40 % | Franchise médicale de 1 € par acte |
| Hospitalisation à domicile (HAD) | 80 % (100 % en cas d’ALD, maternité, etc.) | 20 % (0 % en cas d’ALD) | Pas de franchise |
| Soins SSIAD / SPASAD (soins + aide) | 100 % | 0 % | Aucune |
| Consultation médicale à domicile (médecin) | 70 % | 30 % | Participation forfaitaire de 2 € |
Quel rôle joue votre mutuelle senior dans vos remboursements ?
1- Actes médicaux :
- Généralement, la mutuelle rembourse le ticket modérateur des consultations médicales (généralistes, spécialistes) prises en charge par l’Assurance Maladie.
- Selon la garantie souscrite, (110 %, 125 %, 150 % BR) les dépassements d’honoraires peuvent être remboursés s’ils sont autorisés et justifiés.
- Les actes hors nomenclature (non remboursés par la Sécurité sociale) ne sont pas couverts (sauf conditions particulières prévues au contrat).
2 – Actes paramédicaux :
- Seuls les actes paramédicaux (kiné, orthophonie, ergothérapie, etc.) prescrits par un médecin et pris en charge par la Sécurité sociale, sont remboursés par la mutuelle.
- Les actes paramédicaux non prescrits médicalement (par exemple, une séance de massage bien-être non prescrite) ne sont généralement pas remboursés
- Selon le contrat, une limite de remboursement annuelle peut être fixée.
3 – Prescription médicale obligatoire :
- Une prescription médicale est obligatoire pour que l’Assurance Maladie rembourse et que la mutuelle complète.
A retenir
- Franchise de 1 € : appliquée aux actes paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, etc.).
- Participation forfaitaire de 2 € : appliquée aux actes médicaux (consultations de médecin, radiologie, analyses de biologie).
Et pour les soins de confort et aide à la vie quotidienne ?
| Service | Rôle de l’Assurance Maladie | Rôle possible de la mutuelle | Autres aides mobilisables |
|---|---|---|---|
| Aide-ménagère, portage de repas | Pas de remboursement | Forfaits « services à la personne » dans certains contrats | APA, caisses de retraite, crédit d’impôt (50 %) |
| Télé-assistance / détecteur de chute | — | Option « Téléassistance » dans certaines offres senior | Département, CCAS |
| Adaptation du logement (barres d’appui, monte-escalier) | — | Fonds d’action social possible | ANAH, caisses de retraite, MDPH |
| Transport non urgent assis | 65 % par la Sécurité sociale si prescription | 35 % (ticket modérateur) mais reste à charge possible | CSS, aides locales |
Monsieur L., 72 ans, vient d’être opéré du genou. Il est autorisé à rentrer chez lui pour sa convalescence. Son médecin lui prescrit une série de soins à domicile : pansements, injections d’anticoagulants, surveillance post-opératoire et aide à la toilette.
Mise en place des soins à domicile
L’infirmière libérale intervient chaque jour. Les soins sont pris en charge à 60 % par l’Assurance Maladie. Le ticket modérateur, ainsi que les frais de déplacement, sont remboursés par sa mutuelle senior, qui couvre intégralement les soins prescrits.
Une convalescence facilitée grâce à une bonne couverture
Grâce au tiers payant, Monsieur L. n’avance aucun frais et bénéficie d’un accompagnement médical et administratif. Il peut se concentrer pleinement sur son rétablissement.
Tous les seniors ne disposent pas d’une mutuelle santé adaptée. Dans ce cas, la prise en charge est limitée à ce que rembourse l’Assurance Maladie.
Un reste à charge parfois important
Sans mutuelle, le senior doit régler :
- Le ticket modérateur (40 %),
- Les éventuels dépassements d’honoraires,
- Les frais de déplacement,
- Les soins complémentaires non remboursés.
Des solutions ponctuelles existent
En l’absence de couverture complémentaire santé vous pouvez solliciter :
- la Complémentaire Santé Solidaire (CSS),
- les des caisses de retraite,
- les associations spécialisées.
Cela implique souvent des démarches administratives longues et complexes, pour un remboursement peu significatif.
À retenir
Avec une mutuelle santé adaptée, il est possible de bénéficier pleinement des soins à domicile. Elle vient en complément des remboursements de l’Assurance Maladie, limite le reste à charge, et facilite le maintien à domicile. Prenez le temps de faire le tour de votre garantie santé et anticipez l’avenir.
Les soins d’hygiène sont-ils remboursés par la mutuelle ?
Oui, s’ils sont prescrits par un médecin et réalisés par un professionnel de santé.
Puis-je choisir librement l’infirmier ?
Oui. Toutefois restez attentif au secteur de conventionnement qui conditionne la prise en charge par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé.
Ma mutuelle peut-elle limiter le nombre de soins ?
C’est possible. Il est important de vérifier les conditions générales de votre contrat.
Que faire si ma mutuelle refuse un remboursement ?
Vérifiez la prescription et le statut du professionnel. Contactez ensuite le service client de la mutuelle pour une réclamation.
Est-il possible de bénéficier d’une bonne couverture santé sans se ruiner à la retraite ?
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