Le parcours de soins coordonnés définit les règles à suivre pour bénéficier d’un remboursement optimal de vos consultations médicales. En passant par votre médecin traitant, vous êtes assuré d’une meilleure prise en charge par l’Assurance maladie et votre complémentaire santé. À l’inverse, une consultation hors parcours entraîne une baisse du remboursement et donc un reste à charge plus important pour l’assuré.
Pour une information plus générale sur les remboursements, consultez notre guide sur la prise en charge des soins de santé courants.
Le parcours de soins coordonnés a été mis en place pour encourager un suivi médical optimal et garantir une meilleure prise en charge par l’Assurance maladie et les mutuelles.
Il repose sur la désignation d’un médecin traitant qui coordonne l’ensemble de vos soins et devient votre point d’entrée. Issu de la réforme de 2004 et appliqué depuis 2005, ce dispositif structure le suivi, évite les examens redondants et oriente vers le bon spécialiste au bon moment.
Le respect de ce parcours influence directement le niveau de remboursement de vos consultations et soins. S’en écarter réduit la part remboursée et augmente le reste à charge.
Pourquoi ce dispositif ?
- Assurer un suivi continu des patients, notamment en cas de maladie chronique
- Améliorer la pertinence des actes grâce à une orientation claire vers le bon spécialiste
- Renforcer la prévention et le partage d’informations autour d’un référent unique
- Éviter les soins inutiles pour limiter les dépenses, sans baisser la qualité des soins
Quel est le rôle du médecin traitant ?
C’est votre référent. Il connaît vos antécédents, organise la prévention, prescrit les examens nécessaires et coordonne les informations entre les intervenants. Il oriente vers un spécialiste quand c’est nécessaire. Le déclarer vous place dans le parcours et favorise une prise en charge plus avantageuse.
Bon à savoir
La déclaration du médecin traitant se fait au cabinet ou en ligne via votre compte Ameli. Vous pouvez en changer à tout moment avec l’accord du nouveau médecin.
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Nathalie à Bordeaux Saint Clair le 24 octobre 2023 sur les pages jaunes
C’est ce que j’appelle être bien accompagné.
Le parcours de soins coordonnés implique plusieurs acteurs clés qui travaillent ensemble pour assurer un suivi médical efficace et cohérent.
Le médecin traitant est le principal acteur de ce parcours et est chargé de coordonner les soins.
Les spécialistes, les infirmières, les pharmaciens et les autres professionnels de la santé peuvent également être impliqués dans le parcours de soins pour fournir des soins spécifiques et des conseils.
Les patients sont également des acteurs clés du parcours de soins coordonnés, car ils sont responsables de déclarer leur médecin traitant et de fournir des informations sur leur état de santé.
Le niveau de prise en charge dépend du respect du parcours de soins. L’Assurance maladie calcule ses remboursements sur le tarif conventionné et votre mutuelle intervient en complément selon les garanties de votre contrat. Les cas d’accès direct et les exceptions sont détaillés plus bas.
Si vous êtes dans le parcours de soins
L’Assurance maladie applique le taux de remboursement standard sur le tarif conventionné. La participation forfaitaire et le ticket modérateur restent dus.
Votre mutuelle, si le contrat est dit responsable, peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur et, selon les garanties, une part des dépassements d’honoraires. Le reste à charge est généralement plus faible.
Si vous êtes hors parcours de soins
L’Assurance maladie réduit sa part de remboursement. La participation forfaitaire et le ticket modérateur s’ajoutent à votre reste à charge.
Une mutuelle responsable ne compense pas la baisse liée au non-respect du parcours et ne rétablit pas le niveau de remboursement que vous auriez eu dans le parcours.
Elle peut toutefois couvrir une partie du ticket modérateur et, selon les garanties, une part des dépassements d’honoraires.
À retenir
- Dans le parcours : remboursement standard sur le tarif conventionné. La mutuelle responsable peut couvrir le ticket modérateur.
- Hors parcours : part remboursée par l’Assurance maladie réduite. La mutuelle responsable ne compense pas. Reste à charge plus élevé.
Selon la spécialité, soit vous pouvez prendre rendez-vous directement, soit il vaut mieux passer par votre médecin traitant pour rester dans le parcours et conserver la meilleure prise en charge.
En cas de doute, commencez par votre médecin traitant.
Parcours de soins et spécialistes : quand passer par le médecin traitant ?
Tout le monde n’a pas envie de passer par son médecin traitant pour chaque petit souci. Vous avez besoin de lunettes, un suivi gynécologique, ou votre adolescent doit consulter un psychiatre ?
Dans certains cas, la réglementation vous autorise à aller directement voir un spécialiste sans perdre vos droits au remboursement. Dans d’autres, l’orientation de votre médecin traitant reste indispensable pour garder la meilleure prise en charge.
Le tableau ci-dessous résume les principales situations pour vous aider à y voir clair.
| Spécialité / Profession | Accès | Condition pour rester dans le parcours | Notes utiles |
|---|---|---|---|
| Gynécologue | Accès direct | Médecin traitant déclaré | Suivi gynéco, contraception, grossesse, IVG médicamenteuse |
| Ophtalmologue | Accès direct | Médecin traitant déclaré | Lunettes/lentilles, dépistage et suivi du glaucome |
| Psychiatre (16–25 ans) | Accès direct | Médecin traitant déclaré | Au-delà de 25 ans → orientation obligatoire |
| Stomatologue | Accès direct | Médecin traitant déclaré | Soins bucco-dentaires ; chirurgie lourde → orientation |
| Chirurgien-dentiste | Direct (hors parcours) | Non applicable | Les soins dentaires ne sont pas soumis au parcours |
| Sage-femme | Direct | Non applicable | Suivi gynéco et grossesse en accès direct |
| Dermatologue | Sur orientation | Lettre du médecin traitant | Urgences non pénalisées |
| ORL | Sur orientation | Lettre du médecin traitant | Urgences non pénalisées |
| Cardiologue | Sur orientation | Lettre du médecin traitant | Accès direct uniquement si protocole ALD |
| Gastro-entérologue | Sur orientation | Lettre du médecin traitant | — |
| Rhumatologue | Sur orientation | Lettre du médecin traitant | — |
| Urologue | Sur orientation | Lettre du médecin traitant | — |
| Infirmier en pratique avancée (IPA) | Accès direct (depuis 2025) | Selon cadre d’exercice | Suivi encadré par décret |
Le parcours de soins coordonnés s’applique dans la majorité des situations.
Pourtant, la vie n’est pas toujours aussi simple. Vous pouvez tomber malade loin de chez vous, devoir consulter un médecin en pleine nuit ou être hospitalisé en urgence. Dans ces moments-là, il serait injuste de voir vos remboursements diminuer parce que vous n’avez pas pu passer par votre médecin traitant.
C’est pourquoi certaines circonstances sont prévues : elles permettent d’accéder aux soins rapidement, tout en conservant le même niveau de prise en charge.
Situations où le parcours de soins n’est pas exigé
| Cas particulier | Effet sur le remboursement | Ce qu’il faut retenir |
|---|---|---|
| Urgence médicale | Remboursement inchangé | Vous pouvez consulter directement tout médecin ou spécialiste |
| Médecin traitant absent ou remplacé | Remboursement inchangé | Le remplaçant ou un médecin du même cabinet est reconnu dans le parcours |
| Éloignement géographique (voyage, vacances, déplacement) | Remboursement inchangé | Vous pouvez consulter un autre médecin si vous êtes loin de votre domicile |
| Hospitalisation | Remboursement inchangé | Les consultations hospitalières ne nécessitent pas d’orientation |
| Dépistages organisés (cancer, etc.) | Remboursement inchangé | Les examens de dépistage ne sont pas soumis au parcours |
À retenir
En cas d’urgence, d’hospitalisation, d’absence de votre médecin traitant ou lors d’un dépistage organisé, vos remboursements restent inchangés même sans passer par le parcours de soins.
Consultation de dermatologue (tarif conventionné 30 € – secteur 1)
Dans le parcours
Tarif consultation : 30 €
Assurance maladie : 21 € remboursés (70 % du tarif)
Mutuelle responsable : complète les 9 € restants
Reste à charge final : 0 € (hors dépassements éventuels et forfait patient de 1 €)
Hors parcours
Tarif consultation : 30 €
Assurance maladie : 9 € remboursés (30 % du tarif)
Mutuelle responsable : couvre uniquement 9 € (ticket modérateur)
Reste à charge final : 12 € (+ forfait patient de 1 €)
Faut-il toujours passer par le médecin traitant pour voir un spécialiste ?
Non, certains spécialistes (ophtalmologue, gynécologue, psychiatre 16–25 ans, stomatologue) sont accessibles en direct.
Que se passe-t-il si je consulte sans médecin traitant déclaré ?
Vous êtes automatiquement hors parcours et vos remboursements de l’Assurance maladie sont réduits.
La mutuelle compense-t-elle la baisse de remboursement hors parcours ?
Non, une mutuelle responsable ne couvre pas la pénalité appliquée par l’Assurance Maladie.
Quelles sont les exceptions au parcours de soins coordonnés ?
Urgence, absence du médecin traitant, éloignement, hospitalisation et dépistages organisés n’entraînent pas de baisse de remboursement.
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