Le ticket modérateur (TM)

Le TM (ticket modérateur) correspond à la partie qui reste à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale pour les frais remboursables (analyses, radiologies, consultations, médicaments…). Il peut être pris en charge partiellement ou en totalité par votre mutuelle santé. Mais des exonérations existent.

Le montant du ticket modérateur évolue selon différents critères :

• Si c’est un accident du travail, une maternité, une maladie, etc.
• Si c’est un acte ou un traitement ;
• Si le parcours de soins est respecté.

Exemples ticket modérateur :

Exemple 1 :
Une consultation auprès de votre médecin généraliste conventionné, secteur 1.
La base de remboursement de la consultation est de 25€. L’Assurance Maladie vous verse 17,50€ (70 % du prix de la consultation). Le ticket modérateur correspond aux 30 % restants, soit 7,50€. De plus, vous serez facturés de 1€ pour la participation forfaitaire, ce qui vous génère un reste à charge final de 8,50€.

Exemple 2 :
L’achat d’une boîte de médicaments.
Après avoir acheté une boîte de médicaments sous ordonnance pour 7,95€, l’Assurance Maladie vous verse 5,17€ (65 % du prix de la boîte). Le ticket modérateur correspond donc aux 35 % restants, soit 2,78€. De plus, vous serez facturés de 0,50€ pour la franchise médicale, ce qui vous génère un reste à charge final de 3,28€.

Prise en charge du ticket modérateur par une mutuelle santé

Si vous bénéficiez d’une complémentaire santé, votre contrat peut prévoir de prendre en charge totalement ou partiellement le ticket modérateur. Vous trouverez cette information dans les tableaux regroupant les garanties et les prestations que proposent les mutuelles. Il est souvent reconnaissable sous l’abréviation « TM ».

A noter que votre ticket modérateur sera totalement pris en charge si vous bénéficiez de la CMU-C. Il pourra également être pris en charge si vous êtes bénéficiaire de l’ACS et que vous avez choisi un contrat figurant sur la liste des offres sélectionnées.

N’hésitez pas à vous rapprocher de votre mutuelle santé afin d’obtenir de plus amples informations.

Exonération du ticket modérateur

Dans certains cas, l’Assurance Maladie prend en charge 100 % des frais de santé et donc du ticket modérateur. Cette mesure est faite notamment pour aider les personnes en difficulté financière. Cette prise en charge à 100 % est appliquée dans la limite des tarifs conventionnels. Parmi les bénéficiaires de cette mesure, on peut noter les personnes enceintes et les cas d’affection de longue durée (ALD).

Informations complémentaires :

Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie. Ils ne font donc pas partie du ticket modérateur mais peuvent être pris en charge par votre mutuelle (selon votre contrat).
SI vous utilisez le tiers payant vous n’avez pas besoin de payer pour la dépense de santé remboursée par l’Assurance Maladie. Vous ne paierez alors que le ticket modérateur.
La participation forfaitaire et les franchises ne font pas partie du ticket modérateur, elles s’y ajoutent. Ces sommes ne sont jamais prises en charge par les organismes de complémentaires santé.

Majoration du ticket modérateur

Pour éviter de voir son ticket modérateur majoré, il faut respecter le parcours de soins. C’est-à-dire qu’il faut avoir déclaré un médecin traitant avant de consulter un autre médecin.

Exemple de majoration : Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné sans avoir respecté le parcours de soins, vous ne serez remboursés qu’à hauteur de 30 % au lieu de 70 % par l’Assurance Maladie, soit 7,50 € au lieu de 17,50€.

Vous aurez donc un reste à charge final de 18,50€ : ticket modérateur (17,50€) + participation forfaitaire (1€).

Source : ameli.fr