Généralement lorsque vous consultez un médecin, vous devez lui régler la consultation. En revanche, la pharmacie qui vous délivre les médicaments ne vous réclame rien sauf votre carte Vitale et celle de votre mutuelle. Pourquoi une telle différence ? Tiers payant, pas de tiers payant, dispense d’avance de frais. On décrypte pour vous ce terme lié aux remboursements de vos frais de santé.
Le tiers-payant est une pratique qui permet à l’assuré de ne pas régler une partie de ses soins médicaux auprès du professionnel de santé. C’est la sécurité sociale qui paie directement le professionnel de santé.
Le tiers-payant s’adresse aux personnes qui sont couvertes par un régime d’assurance maladie obligatoire, (la Sécurité sociale par exemple).
Le tiers payant est systématiquement proposé dans certaines situations telles que :
- Être hospitalisé dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie
- Adhérer à la complémentaire santé solidaire (CSS)
- Bénéficier de l’Aide Médicale de l’État (AME)
- Bénéficier d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (ex : mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein)
- Être victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle
- Être atteint d’une affection de longue durée (ALD)
Il existe également des cas particuliers qui bénéficient du tiers-payant automatique, comme les personnes âgées de plus de 70 ans, les bénéficiaires de certaines prestations sociales, les personnes atteintes de certaines maladies chroniques, les femmes enceintes.
Pour bénéficier du tiers payant, rien de plus simple, il suffit de justifier de vos droits à l’assurance maladie en présentant votre carte vitale à jour (ou votre attestation papier).
Si vous avez souscrit un contrat complémentaire santé, vous pouvez également profiter du tiers payant sur la part complémentaire en remettant simultanément votre carte de mutuelle, et avoir enclenché la télétransmission NOEMIE entre votre mutuelle et l’assurance maladie.
Bon à savoir :
Tous les professionnels de santé ne proposent pas systématiquement le tiers-payant. Il est donc important de vérifier auprès du professionnel de santé si cette option est disponible avant de se rendre à la consultation.
L’ensemble de la profession médicale peut, depuis 2017, proposer le tiers payant à tous les patients. On parle de tiers payant généralisé. Toutefois, il reste facultatif et à la convenance du professionnel de santé.
Certains professionnels de santé peuvent refuser de pratiquer le tiers payant compte tenu des conditions qui les lient à l’Assurance maladie.
Le refus de pratiquer le tiers-payant doit être justifié par un motif légitime et que les patients ont le droit de contester cette décision auprès de leur caisse d’assurance maladie ou de leur mutuelle.
Le tiers payant peut vous être refusé notamment en cas de :
- Soins non remboursés par l’Assurance maladie.
- Refus d’un médicament générique proposé par le pharmacien en remplacement du médicament original.
- D’une consultation en dehors du parcours de soins coordonnés (sauf urgence médicale), par exemple auprès d’un spécialiste sans prescription de votre médecin traitant.
Même si votre complémentaire santé le prévoit dans votre contrat, un professionnel de santé peut refuser d’appliquer le tiers payant.
Cette expression relative aux termes utilisés par les mutuelles santé correspond à la participation forfaitaire
Le Ticket Modérateur, également désigné sous le terme utilisé par les complémentaires santé par TM,
En France, il existe deux catégories de médecins ; les médecins conventionnés et non conventionnés.
La réforme du 100% santé, plus communément nommée par les complémentaires santé par le terme
Le reste à charge correspond au montant qu’il vous reste à payer après avoir perçu
Comme son nom l’indique, le dépassement d’honoraires correspond au supplément que vous payez au professionnel
Les honoraires médicaux correspondent à la rémunération versée à un professionnel de santé qui pratique
Les délais de carence sont un laps de temps entre la souscription d’une assurance santé
Une franchise médicale est un terme du lexique des mutuelles désignant un montant que les
