Les remboursements des mutuelles peuvent sembler compliqués, mais ils sont en réalité assez simples une fois que vous comprenez les termes clés utilisés. Les termes les plus importants à comprendre sont la franchise, le plafond de remboursement, le reste à charge.
La liste est relativement longue, mais commune à toutes les complémentaires santé.
La franchise médicale est un montant que le souscripteur d’une assurance santé doit payer avant que cette dernière ne prenne en charge les coûts restants. Il s’agit d’une somme forfaitaire qui est déduite des remboursements.
Reste à charge
Le reste à charge est la somme d’argent que le souscripteur doit payer après avoir reçu les remboursements de l’assurance maladie et du régime complémentaire. Il s’agit de la différence entre les coûts totaux des soins et les remboursements reçus.
100% santé
La réforme 100% santé permet à̀ tous les assurés un accès à des soins intégralement remboursés par la Sécurité sociale et par les complémentaires santé.
Délai de carence
Le délai de carence également appelé délai d’attente, est la période qui précède la mise en œuvre du contrat. L’assuré cotise dès la signature du contrat sans pour autant bénéficier des prestations prévues dans son contrat. Le plus souvent, ces délais portent sur des prestations coûteuses comme l’optique, le dentaire ou l’hospitalisation.
Le système du tiers payant vous dispense de faire l’avance des frais médicaux sur la part remboursée par l’Assurance Maladie. Depuis le 1er janvier 2017, il peut être proposé à tous les assurés quel que soit leur situation. Il s’applique systématiquement dans certaines situations, notamment si vous bénéficiez de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou l’Aide Médicale de l’État (AME).
Comme son nom l’indique, le dépassement d’honoraires correspond au supplément que vous payez au professionnel de santé lorsque celui-ci pratique un tarif plus élevé que le tarif de convention établi par la Sécurité Sociale. Les dépassements peuvent s’appliquer pour les soins courants comme pour les spécialités.
Participation forfaitaire
La participation forfaitaire de 1€ est un montant qui reste à la charge de l’assuré suite à une consultation, à un acte médical, à une analyse biologique ou à une radiologie.
Ticket modérateur
Le ticket modérateur (TM) correspond à la partie qui reste à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale pour les frais remboursables (analyses, radiologies, consultations, médicaments…). Il peut être pris en charge partiellement ou en totalité par votre mutuelle santé. Mais des exonérations existent.
Honoraires médicaux
Les honoraires médicaux et chirurgicaux correspondent à la rémunération versée à un professionnel de santé qui pratique un acte médical ou chirurgical, que ce soit en milieu hospitalier ou non.
Médecins secteur 1, 2 et 3
Les médecins conventionnés de secteur 1, 2 et de secteur 3 ont des tarifs différents pour les consultations et les actes médicaux. Les médecins de secteur 1 sont soumis à des plafonds de dépenses imposés par l’assurance maladie, tandis que les médecins de secteur 2 pratiquent des dépassements d’honoraires mais mesurés.
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