Le ticket modérateur

Le ticket modérateur (TM) 

Le Ticket Modérateur, également désigné sous le terme utilisé par les complémentaires santé par TM, désigne la partie qui reste à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale pour les frais de santé remboursables (analyses, radiologies, consultations, médicaments…). Il peut être pris en charge partiellement ou en totalité par votre complémentaire santé.  

Mais des exonérations existent : 

  • Si les soins sont en rapport avec un accident du travail, une maternité, une maladie, etc. 
  • Si le parcours de soins est respecté. 
Famille petit enfant et grand parent
90% 
De nos adhérents recommanderaient SMATIS à leurs proches.
Enquête réalisée sur un panel de 20 678 adhérents en 2023.
On vous rappelle

Exemples ticket modérateur :

Premier exemple :

Une consultation auprès de votre médecin généraliste conventionné, secteur 1.
La base de remboursement de la consultation est de 26,50€. L’Assurance Maladie rembourse 18,55€   (70 % du prix de la consultation) avec votre participation forfaitaire de 1€. 

Le ticket modérateur correspond aux 30 % restants, soit 7,95€. 

Prise en charge du ticket modérateur - SMATIS

Deuxième exemple :

L’achat d’une boîte de médicaments.

Après avoir acheté une boîte de médicaments sur ordonnance facturée 7,95€, l’Assurance maladie vous verse 5,17€ (65 % du prix de la boîte). Le ticket modérateur correspond  aux 35 % restants, soit 2,78€. 

La franchise médicale de 0,50€ par boite n’est pas remboursable. Il reste donc à votre charge 0,50€ 

Prise en charge du ticket modérateur par une mutuelle santé

Prise en charge du ticket modérateur avec la mutuelle SMATIS

Si vous bénéficiez d’une assurance complémentaire santé, votre contrat peut prévoir de prendre en charge totalement ou partiellement le ticket modérateur. Vous trouverez cette information dans les tableaux  détaillant les garanties et les prestations que proposent les mutuelles. Il est souvent reconnaissable sous l’abréviation « TM ». 

A noter que votre ticket modérateur sera totalement pris en charge si vous bénéficiez de la CSS.  

N’hésitez pas à vous rapprocher de votre mutuelle santé afin d’obtenir de plus amples informations. 

Faites comme Luc :

J’ai été agréablement surpris par l’expertise de cette mutuelle, elle a su parfaitement répondre à mes besoins.

Merci encore

Luc à Yvry sur Seine le 29 février 2023 sur les pages jaunes

C’est ce que j’appelle être bien accompagné.

On vous rappelle
Vincent, un adhérent ravi par la mutuelle SMATIS, donne son avis sur les Pages Jaunes.

Exonération du ticket modérateur

Dans certains cas, l’Assurance Maladie prend en charge 100 % des frais de santé incluant le ticket modérateur. Cette mesure est faite notamment pour aider les personnes en difficulté financière. Cette prise en charge à 100 % est appliquée dans la limite des tarifs conventionnels.  

L’exonération du ticket modérateur s’applique systématiquement si vous êtes atteint d’une Affection Longue Durée, ou si vous êtes enceinte. 

Bon à savoir 

Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie. Ils ne font donc pas partie du ticket modérateur mais peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé (selon votre contrat). 
SI vous utilisez le tiers payant vous n’avez pas besoin de payer la part prise en charge par l’Assurance Maladie. Vous ne paierez alors que le ticket modérateur. 

La participation forfaitaire et les franchises médicales ne font pas partie du ticket modérateur, elles s’y ajoutent. Ces sommes ne sont jamais prises en charge par les organismes de complémentaires santé. 

Majoration du ticket modérateur

Pour éviter de voir son ticket modérateur majoré, il faut respecter le parcours de soins.  

Exemple de majoration si vous effectué une consultation hors parcours de soins :  

Vous consultez un médecin généraliste conventionné, mais qui n’est pas votre médecin traitant déclaré. Vous ne respectez pas le parcours de soins. L’Assurance Maladie vous remboursera à hauteur de 30 % au lieu de 70 %, soit 7,95 € au lieu de 18,55€. 

Vous aurez donc un reste à charge final de 18,55€ : ticket modérateur (17,55€) + participation forfaitaire (1€). 

(1) Lors de votre remboursement de sécurité sociale, le montant réel remboursé ne comprend pas le coût de la franchise. 

(2) La franchise médicale de 0,50€ par boîte n’est pas remboursable. Il reste donc à votre charge 3,29€.

 

Découvrez aussi...
Yannis Murguet, Expert en santé et prévoyance, Yannis met tout son savoir-faire à votre service pour repérer le meilleur de la protection sociale, et vous partager ses conseils en santé et prévoyance.
Écrit par
Yannis Murguet
Expert en santé et prévoyance, Yannis met tout son savoir-faire à votre service pour repérer le meilleur de la protection sociale, et vous partager ses conseils en santé et prévoyance.
Nous vous confirmons que vous serez rappelé
par l'un de nos conseillers !
Merci et à très bientôt !
Je me fais rappeler
Nous vous protégeons au quotidien, vos données personnelles aussi. Vous disposez de droits sur les informations vous concernant. Pour plus d’informations, consultez notre politique de protection des données personnelles.
* Champs requis
ne famille heureuse d'avoir souscrit à leur complémentaire santé chez la mutuelle Smatis.