Qu’est-ce que le tiers-payant ?

En pratique, le tiers-payant permet à un patient de ne pas régler un professionnel de santé à la fin d’une consultation (sous certaines conditions). Techniquement, cela est rendu possible grâce à la carte Vitale qui contient toutes les informations nécessaires à la démarche. Le professionnel de santé consulté se fait ensuite rembourser directement par l’Assurance maladie et par la complémentaire santé du patient si celui-ci en possède une. Seul le paiement du ticket modérateur (c’est-à-dire les frais et actes médicaux qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie) pourra être demandé au patient.

Le tiers-payant s’applique automatiquement dans les situations suivantes (tiers-payant obligatoire) :

• personnes qui bénéficient de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC),
• personnes qui bénéficient de l’aide médical d’Etat (AME),
• personnes qui bénéficient de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS),
• personnes victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle,
• personnes qui profitent d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein) ;
• patients hospitalisés dans un établissement de santé conventionné avec l’Assurance maladie,
• mineures de plus de 15 ans qui souhaitent un contraceptif,
• patients souffrant d’une affection longue durée (ALD),
• femmes enceintes.

Un patient peut demander à bénéficier du tiers-payant dans les situations suivantes :

• délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l’Assurance maladie,
• examens, soins, dispensés par les centres de radiologie, les cabinets dentaires ou danalyses médicales,
• consultation du médecin traitant, en cas de difficultés financières par exemple.

On parle alors de “tiers-payant facultatif”.

Bon à savoir : La plupart des pharmacies proposent le tiers-payant. Toutefois, si le patient refuse un médicament générique, elles peuvent refuser de l’appliquer. Le tiers-payant n’est pas appliqué non plus en cas de consultation d’un médecin hors parcours de soins ou non déclaré comme médecin traitant.

Dans le cadre de la loi de modernisation de notre système de santé, une généralisation du tiers payant est à l’étude et doit être mise en place progressivement. En attendant, les informations contenues dans cette page restent d’actualité.

sources : www.service-public.fr – www.ameli.fr