Depuis 2005, la participation forfaitaire est appliquée par l’Assurance Maladie en France pour certaines consultations médicales et actes réalisés par un médecin. Ce dispositif vise à responsabiliser les patients tout en contribuant au financement du système de santé. Mais concrètement, qu’est-ce que la participation forfaitaire et comment impacte-t-elle vos remboursements médicaux ?
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La participation forfaitaire correspond à un montant laissé à la charge du patient lors de certaines consultations ou actes médicaux. Elle est directement déduite des remboursements de l’Assurance maladie.
Elle s’applique notamment lors :
d’une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste
d’un acte médical
d’une analyse biologique
d’un examen de radiologie
Toutes les personnes âgées de plus de 18 ans et leurs ayants droit majeurs sont concernées par cette participation.
Mise en place en 2005 et augmentée le 15 mai 2024, son objectif est de responsabiliser les assurés afin de limiter la surconsommation médicale et de contribuer au financement du système de santé.
Cependant, certaines personnes peuvent être exonérées de cette participation forfaitaire.
Les montants de la participation forfaitaire
Le montant de la participation forfaitaire est fixé par l’Assurance maladie et s’applique à certaines consultations et actes médicaux. Le tableau ci-dessous présente les montants et plafonds applicables.
| Participation forfaitaire | Montant |
|---|---|
| Par consultation | 2 € |
| Plafond journalier | 4 € |
| Plafond annuel | 50 € |
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Certaines personnes ne sont pas concernées par la participation forfaitaire. Ces exonérations ont été mises en place afin de protéger les publics les plus fragiles ou certaines situations particulières.
Lorsque l’assuré se trouve dans l’un de ces cas, la participation forfaitaire n’est pas prélevée sur ses remboursements de l’Assurance maladie.
Personnes concernées par l’exonération
La participation forfaitaire ne s’applique pas dans les situations suivantes :
- les personnes de moins de 18 ans,
- les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS),
- les bénéficiaires de l’Aide médicale d’État (AME),
- les personnes titulaires d’une pension d’invalidité militaire, pour les soins liés à leur invalidité,
- les femmes enceintes, à partir du 6ᵉ mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement.
Dans ces situations, la participation forfaitaire n’est pas appliquée lors des consultations ou actes médicaux concernés.
Dans certaines situations ou pour certains actes médicaux, la participation forfaitaire n’est pas appliquée. Ces exceptions ont été prévues afin de ne pas pénaliser certains soins spécifiques ou certaines catégories de professionnels de santé.
Actes non concernés par la participation forfaitaire
La participation forfaitaire ne s’applique pas notamment :
- aux soins réalisés par les auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, etc.),
- aux actes réalisés par les sages-femmes,
- aux consultations et actes auprès d’un chirurgien-dentiste,
- à certains actes de dépistage (cancer du sein, VIH, etc.),
- aux interventions chirurgicales nécessitant une hospitalisation.
Limites et plafonds de la participation forfaitaire
La participation forfaitaire est retenue à chaque consultation ou acte médical. Toutefois, des plafonds sont appliqués afin de limiter son impact sur les dépenses de santé :
- 4 € maximum par jour
- 50 € maximum par an et par assuré
Une fois ce plafond annuel atteint, aucune participation forfaitaire supplémentaire n’est prélevée jusqu’à la fin de l’année civile.
La manière dont la participation forfaitaire est prélevée dépend de votre mode de prise en charge des frais de santé :
Vous avez bénéficié du tiers payant ponctuellement
Si vous avez utilisé le tiers payant pour certains soins, la participation forfaitaire sera déduite ultérieurement lors d’un prochain remboursement où vous n’utiliserez pas le tiers payant. Cette déduction peut s’appliquer à n’importe quelle prestation remboursée, qu’il s’agisse de consultations médicales, d’actes réalisés par des professionnels de santé ou de prestations en espèces comme les indemnités journalières ou le capital décès. Vous verrez cette opération détaillée sur votre relevé de prestations.
Vous bénéficiez constamment du tiers payant
Si vous avez utilisé le tiers payant pour certains soins, la participation forfaitaire sera déduite ultérieurement lors d’un prochain remboursement où vous n’utiliserez pas le tiers payant. Cette déduction peut s’appliquer à n’importe quelle prestation remboursée, qu’il s’agisse de consultations médicales, d’actes réalisés par des professionnels de santé ou de prestations en espèces comme les indemnités journalières ou le capital décès. Vous verrez cette opération détaillée sur votre relevé de prestations.
Vous avez avancé les frais médicaux (sans tiers payant)
Si vous avez payé directement vos frais médicaux sans utiliser le tiers payant, vous n’avez aucune démarche supplémentaire à effectuer. La participation forfaitaire sera automatiquement déduite du montant qui vous sera remboursé par votre caisse d’Assurance maladie. Cette déduction sera clairement indiquée sur votre relevé de prestations.
En résumé, le prélèvement de la participation forfaitaire varie en fonction de votre situation vis-à-vis du tiers payant, mais dans tous les cas, vous serez informé du montant prélevé et de la manière dont il a été récupéré.
Quel est le montant de la participation forfaitaire ?
La participation forfaitaire est de 2 € par consultation ou acte médical. Elle est prélevée directement sur les remboursements de l’Assurance maladie.
Qui doit payer la participation forfaitaire ?
La participation forfaitaire est payée par toute personne âgée de plus de 18 ans lors de certaines consultations médicales, analyses biologiques ou examens de radiologie.
Quel est le plafond de la participation forfaitaire ?
La participation forfaitaire est limitée à 4 € maximum par jour et 50 € maximum par an et par personne. Au-delà de ce plafond, elle n’est plus prélevée.
La mutuelle rembourse-t-elle la participation forfaitaire ?
Non, la participation forfaitaire ne peut pas être remboursée par une mutuelle. Elle reste toujours à la charge de l’assuré.
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