Le tiers payant est une pratique qui permet à l’assuré de ne pas avancer une partie de ses frais médicaux auprès du professionnel de santé. C’est la Sécurité sociale qui paie directement le professionnel de santé : vous n’avancez donc pas de frais sur la part des soins remboursée par l’Assurance Maladie.
Le tiers payant peut aussi s’appliquer à la part de votre complémentaire santé. On parle alors de tiers payant partagé entre l’Assurance Maladie et la mutuelle.
Dans ce cas, c’est votre carte mutuelle qui indique au professionnel les dépenses pour lesquelles votre complémentaire accepte de le payer directement.
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Nathalie à Bordeaux Saint Clair le 24 octobre 2024 sur les pages jaunes
C’est ce que j’appelle être bien accompagnée.
Il existe deux types de tiers payant. Tout dépend de ce qui reste à votre charge au moment de la consultation.
Le tiers payant total
Vous n’avez aucun frais à régler sur le moment : vous êtes dispensé de payer immédiatement le professionnel de santé. Attention, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent à votre charge. L’Assurance Maladie les récupère plus tard, sur vos remboursements suivants, ou vous demande de les lui reverser directement.
Le tiers payant partiel
Vous ne payez que la part des frais non prise en charge par l’Assurance Maladie. Si votre mutuelle pratique elle aussi le tiers payant pour ce soin, cette part peut à son tour être payée directement au professionnel, selon votre contrat.
Le tiers payant s’adresse aux personnes qui sont couvertes par un régime d’assurance maladie obligatoire : le régime général (CPAM) comme le régime agricole (MSA). Dans certaines situations, il s’applique systématiquement.
Les situations où le tiers payant est un droit
- Les soins pris en charge à 100 % au titre de l’assurance maternité : les soins en lien avec la naissance, à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement.
- Les soins liés à une affection de longue durée (ALD).
Dans ces deux cas, le tiers payant s’applique notamment aux consultations chez le généraliste ou le spécialiste et aux soins des sages-femmes, dentistes, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes.
Les autres situations
Vous bénéficiez aussi du tiers payant si :
- vous avez la complémentaire santé solidaire (CSS) : il s’applique alors aussi à la part prise en charge par la complémentaire,
- vous bénéficiez de l’aide médicale de l’État (AME),
- vos soins sont liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle,
- vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l’Assurance Maladie,
- vous suivez un acte de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé, par exemple une mammographie de dépistage du cancer du sein, un dépistage du cancer du col de l’utérus ou l’examen M’T dents.
- vous faites une interruption volontaire de grossesse (IVG),
- vous avez moins de 26 ans et consultez pour votre contraception,
- vous recevez des soins après avoir été blessé lors d’un acte de terrorisme.
Pour bénéficier du tiers payant, rien de plus simple : il suffit de présenter votre carte Vitale au professionnel de santé. Elle doit être à jour : mettez-la à jour à chaque changement de situation, et au moins une fois par an, dans la plupart des pharmacies ou sur une borne de l’Assurance Maladie.
Si vous avez souscrit un contrat complémentaire santé, vous pouvez également profiter du tiers payant sur la part complémentaire en remettant simultanément votre carte de mutuelle.
Tous les professionnels de santé ne proposent pas systématiquement le tiers payant. Il est donc important de vérifier auprès du professionnel de santé si cette option est disponible avant de vous rendre à la consultation. En cas de perte ou de vol de votre carte de tiers payant, contactez-nous !
Même avec le tiers payant, certaines sommes peuvent rester à votre charge. Mieux vaut les connaître pour ne pas être surpris par vos remboursements.
La participation forfaitaire et les franchises médicales
Elles restent, dans certains cas, à la charge de l’assuré. Comme vous ne les payez pas sur le moment, l’Assurance Maladie les récupère plus tard, sur vos remboursements suivants. Certaines personnes en sont exonérées, notamment les mineurs, les femmes enceintes, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État, et les personnes soignées après un acte de terrorisme.
Les dépassements d’honoraires
Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie. Votre complémentaire santé peut les rembourser, si votre contrat le prévoit : renseignez-vous auprès d’elle.
Les consultations hors parcours de soins coordonnés
Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez un autre médecin sans être orienté par lui, vos consultations sont moins bien remboursées. En cas de tiers payant, l’Assurance Maladie récupère ensuite la différence.
Sur votre carte mutuelle, les taux affichés s’appliquent à la base de remboursement de la Sécurité sociale, part de l’Assurance Maladie incluse. Un « 100 % » ne couvre donc pas forcément un dépassement d’honoraires : seule votre garantie peut le prévoir. Avant un rendez-vous chez un spécialiste qui pratique des dépassements, vérifiez votre tableau de garanties.
En dehors des situations où il est de droit, certains professionnels peuvent vous proposer le tiers payant de leur propre initiative. C’est notamment le cas du pharmacien pour les médicaments remboursés, des cabinets de radiologie et des laboratoires d’analyses médicales. Votre médecin traitant peut aussi vous l’accorder, par exemple si vous traversez des difficultés financières. N’hésitez pas à lui en parler.
Depuis le 1er janvier 2017, comme le rappelle l’Assurance Maladie, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent proposer le tiers payant sur la part obligatoire à tous leurs patients, quelle que soit leur situation. Toutefois, ce n’est pas une obligation : il reste à la convenance du professionnel de santé, en dehors des situations où il est de droit.
Le tiers payant peut aussi vous être refusé dans certains cas, notamment :
- pour des soins non remboursés par l’Assurance Maladie, puisque le tiers payant ne porte que sur la part remboursée,
- à la pharmacie, si vous refusez qu’un médicament soit remplacé par son générique.
Même si votre complémentaire santé le prévoit dans votre contrat, un professionnel de santé peut refuser d’appliquer le tiers payant.
Le tiers payant est-il obligatoire ?
Il est de droit dans certaines situations, par exemple pour les soins pris en charge au titre de l’assurance maternité ou d’une affection de longue durée, et pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. En dehors de ces cas, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent le proposer, mais ce n’est pas une obligation.
Le tiers payant couvre-t-il les dépassements d’honoraires ?
Non, pas du côté de l’Assurance Maladie, qui ne prend jamais en charge les dépassements d’honoraires. Votre complémentaire santé peut les rembourser si votre contrat le prévoit.
Faut-il présenter sa carte mutuelle en plus de la carte Vitale ?
Oui, si vous voulez aussi éviter d’avancer la part de votre complémentaire santé. La carte Vitale ouvre le tiers payant sur la part de l’Assurance Maladie, la carte mutuelle sur celle de votre mutuelle, pour les dépenses qu’elle indique.
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