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Honoraires médicaux et chirurgicaux

Les honoraires correspondent à la rémunération versée à un professionnel de santé qui pratique un acte médical ou chirurgical, que ce soit en milieu hospitalier ou non. Ils sont définis par la convention médicale signée entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie.

Comment sont déterminés les montants des honoraires médicaux ?

Les honoraires sont encadrés par l’Assurance Maladie dans le but d’apporter un remboursement au patient. A ce titre, le médecin est dit conventionné s’il a signé la convention médicale (ce n’est pas obligatoire, et dans ce cas, le médecin est non conventionné et il appartient au secteur 3). Parmi les médecins conventionnés, on distingue le secteur 1 et le secteur 2.

Les honoraires des médecins de secteur 1 :

S’il choisit le secteur 1, le médecin doit pratiquer les tarifs proposés par l’Assurance Maladie. Il peut cependant être amené à un dépassement d’honoraires en cas de consultation d’urgence, en dehors des horaires ou du lieu du cabinet médical et si le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés. Ce dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité Sociale mais par la mutuelle.

Les honoraires des médecins de secteur 2 :

Les médecins de secteur 2 peuvent pratiquer des honoraires libres, mais la convention leur impose de les définir avec “tact et mesure”. Le dépassement d’honoraires ne sera pas non plus remboursé par la sécu, mais il peut l’être au moins en partie par votre complémentaire santé.
En plus du secteur 2, le médecin peut choisir d’adhérer, ou non, à l’OPTAM. L’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée l’engage à limiter ses tarifs à un dépassement maximum de 100% du tarif de convention. En contrepartie, l’écart de remboursement des actes entre secteur 1 et secteur 2 est supprimé.

Les remboursements d’honoraires médicaux et chirurgicaux sont donc plus élevés pour les médecins de secteur 1 et 2/OPTAM, et très faible pour les médecins de secteur 3.

Combien suis-je remboursé sur ces honoraires ?

Le remboursement des honoraires est soumis à quelques règles : l’Assurance Maladie définit, pour chaque acte qu’elle reconnaît, un tarif de convention. A ce tarif, elle applique un pourcentage pour définir le montant du remboursement. Ce qui reste et qui n’est pas remboursé est appelé ticket modérateur. Les médecins de secteur 2 et 3 y ajoutent un dépassement d’honoraire.

Vous l’aurez compris, calculer le montant de son remboursement n’est pas simple ! Outre le fait que le médecin appartienne à un secteur, il faut prendre en compte l’éventuelle adhésion à l’OPTAM, et bien sûr la participation de la complémentaire santé.
Concernant les remboursements de la mutuelle, l’arrivée des contrats responsables implique, entre autre, l’obligation de plafonner les remboursements des médecins non adhérents à l’OPTAM à 100% du tarif de convention.

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Les honoraires chirurgicaux sont-ils remboursés de la même façon ?

Oui ! Mais la grosse différence réside dans le montant souvent très élevé de ces honoraires. En effet, les opérations chirurgicales sont parfois des actes lourds et chers, et comme pour les autres actes, les remboursements de la Sécurité Sociale sont très divers et dépendent de plusieurs facteurs. Par exemple, le même acte de chirurgie esthétique peut-être remboursé différemment selon le cas médical, la nécessité de l’opération n’étant pas la même pour tous les patients. Le lieu et la branche médicale sont les principales sources de différence de tarif.

Il n’y a pas de dépassement à l’hôpital public, mais beaucoup de médecins exercent dans le secteur privé à l’hôpital.

La plupart du temps, le chirurgien vous donnera un devis que vous pourrez transmettre à votre mutuelle santé, en effet, il est obligatoire à partir de 70 €. Mais ce devis ne concerne que l’acte de chirurgie, et si vous voulez contrôler toutes vos dépenses lors d’une hospitalisation notamment, il vous faudra prendre en compte les honoraires d’anesthésie et les frais annexes comme le forfait journalier ou les frais de séjour.
Une hospitalisation en ambulatoire ne coûte pas la même chose qu’une hospitalisation complète, et dès lors que vous savez que vous allez être hospitalisé, il faut préparer votre séjour, notamment en faisant une demande de prise en charge à votre mutuelle santé.

Peut-on négocier les dépassements d’honoraires ?

Nul ne l’interdit, et c’est à l’appréciation du médecin d’accéder ou pas à la requête de son patient. En pratique, cela se fait surtout pour les opérations chirurgicales. Vous pouvez tout à fait demander au médecin de baisser son tarif si vous n’avez pas les moyens de payer l’acte qu’il vous propose. Certains refusent de prendre en compte la situation financière de leurs patients, d’autres font des remises conséquentes, en s’adaptant au remboursement de la mutuelle pour ne laisser aucun reste à charge au patient.

Il ne faut pas oublier de faire jouer la concurrence ! Les tarifs d’un praticien à l’autre varient parfois jusqu’à 9 fois plus cher. Les plus onéreux étant toujours situés dans les grandes villes. Le montant des honoraires ne justifie pas pour autant une meilleure pratique, il ne peut donc pas vous garantir la qualité de la prestation.