Les honoraires médicaux correspondent à la rémunération versée à un professionnel de santé qui pratique un acte médical ou chirurgical, que ce soit en cabinet ou en milieu hospitalier. Ils sont définis par la convention médicale signée entre les médecins libéraux et l’Assurance maladie. Cet accord précise l’ensemble des tarifs de référence qui servent de base aux remboursements des frais de santé.
Derrière ce terme utilisé par les mutuelles santé, vous comprendrez comment sont fixés les honoraires médicaux et chirurgicaux, et comment vous serez remboursé.
Les honoraires médicaux sont encadrés par la convention médicale, qui régit les liens entre les médecins libéraux et l’Assurance maladie. L’objectif étant d’assurer un remboursement au patient. Le médecin est dit conventionné s’il a signé la convention médicale (ce n’est pas obligatoire, et dans ce cas, le médecin est non conventionné et il appartient au secteur 3). Parmi les médecins conventionnés, on distingue le secteur 1 et le secteur 2.
Les honoraires des médecins de secteur 1 :
S’il exerce en secteur 1, le médecin doit pratiquer les tarifs imposés par l’Assurance maladie. Il peut cependant être amené à facturer un dépassement d’honoraires en cas de consultation d’urgence, en dehors des horaires ou du lieu du cabinet médical et si le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés. Ce dépassement de tarif ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale mais éventuellement par la mutuelle, en fonction de la garantie souscrite.
Les honoraires des médecins de secteur 2 :
Les médecins de secteur 2 pratiquent des honoraires libres, mais la convention leur impose de les définir avec “tact et mesure”. Le dépassement d’honoraires ne sera pas remboursé par la Sécurité sociale. Selon le niveau de garantie choisi, votre complémentaire santé prendra en charge toute ou partie de ces dépassements d’honoraires.
En plus d’être conventionné secteur 2, le médecin peut choisir d’adhérer, ou non, au DPTAM (Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée). En s’affiliant à ce dispositif le médecin s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires à un maximum de 100% du tarif de convention. En contrepartie, l’écart de remboursement des actes entre secteur 1 et secteur 2 est supprimé.
En conclusion, opter pour un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2 avec DPTAM, c’est l’assurance d’un meilleur remboursement.
Le remboursement des honoraires est soumis à quelques règles : l’Assurance maladie définit, pour chaque acte qu’elle reconnaît, un tarif de convention. A ce tarif, elle applique un pourcentage pour déterminer le montant du remboursement. Ce qui reste et qui n’est pas remboursé par l’Assurance maladie, est appelé ticket modérateur (TM). Les médecins de secteur 2 et 3 y ajoutent un dépassement d’honoraire.
Vous l’aurez compris, calculer le montant de son remboursement n’est pas simple ! Outre le fait que le médecin exerce en secteur 1 ou secteur 2, il faut prendre en compte son éventuelle adhésion au DPTAM et bien sûr la participation de la complémentaire santé.
Concernant les remboursements de la mutuelle, les contrats responsables impliquent, entre autres, l’obligation de plafonner les remboursements des médecins non adhérents au DPTAM, à 100% du tarif de convention.
Oui ! Mais la grosse différence réside dans le montant souvent très élevé de ces honoraires. En effet, les opérations chirurgicales sont parfois des actes lourds et chers, et comme pour les autres actes, les remboursements de la Sécurité sociale sont très divers et dépendent de plusieurs facteurs. Par exemple, le même acte de chirurgie peut être remboursé différemment selon le cas médical, la nécessité de l’opération n’étant pas la même pour tous les patients. Le lieu et la branche médicale sont les principales sources de différence de tarif.
La règle générale veut que les établissements publics ne facturent pas de dépassements d’honoraires. Pour autant, nombres de médecins exercent en “secteur privé” à l’hôpital public. Soyez attentifs !
La plupart du temps, votre chirurgien vous remettra un devis, c’est obligatoire à partir de 70 euros. Mais ce devis ne concerne que l’acte technique. Si vous voulez contrôler toutes vos dépenses lors d’une hospitalisation notamment, il vous faudra prendre en compte les honoraires d’anesthésie et les frais annexes comme le forfait journalier ou les frais de séjour.
Pour éviter les mauvaises surprises, préparez votre hospitalisation, qu’elle soit en ambulatoire ou pour plusieurs jours. Demandez un devis complet (honoraires médicaux, chirurgicaux et frais de séjour) auprès de l’établissement et adressez-le à votre mutuelle, Ainsi, vous saurez exactement ce qui sera remboursé, ce qui restera à votre charge. En demandant une prise en charge, vous pourrez également bénéficier de la dispense d’avance de frais.
Nul ne l’interdit, et c’est à l’appréciation du médecin d’accéder ou pas à la requête de son patient. En pratique, cela se fait surtout pour les opérations chirurgicales. Vous pouvez tout à fait demander au médecin de baisser son tarif si vous n’avez pas les moyens de payer l’acte qu’il vous propose.
Certains refuseront, d’autres accepteront de reconsidérer leurs honoraires en s’adaptant à la situation de leur patient.
Faites jouer la concurrence ! Selon la situation géographique, la notoriété du praticien, le renom de l’établissement, les tarifs peuvent considérablement variés.
Généralement lorsque vous consultez un médecin, vous devez lui régler la consultation. En revanche, la
Cette expression relative aux termes utilisés par les mutuelles santé correspond à la participation forfaitaire
Le Ticket Modérateur, également désigné sous le terme utilisé par les complémentaires santé par TM,
En France, il existe deux catégories de médecins ; les médecins conventionnés et non conventionnés.
La réforme du 100% santé, plus communément nommée par les complémentaires santé par le terme
Le reste à charge correspond au montant qu’il vous reste à payer après avoir perçu
Comme son nom l’indique, le dépassement d’honoraires correspond au supplément que vous payez au professionnel
Les délais de carence sont un laps de temps entre la souscription d’une assurance santé
Une franchise médicale est un terme du lexique des mutuelles désignant un montant que les
