Secteurs, OPTAM et DPTAM

L’Assurance Maladie fonctionne selon différentes règles de remboursement concernant les consultations. En effet, la spécialité, le secteur d’activité et les honoraires des médecins font varier la base de remboursement de l’Assurance Maladie.

Médecins conventionnés de secteur 1

Si vous consultez un médecin conventionné de secteur 1, le prix de la consultation est celui réglementé par l’Assurance Maladie. Il ne pourra pas vous facturer des dépassements d’honoraires sauf si ceux-ci sont de votre ressort (consultation en dehors des horaires d’ouverture, etc). Ces rares exceptions de dépassements ne vous seront pas remboursés par l’Assurance Maladie.

Médecins conventionnés de secteur 2

Si vous consultez un médecin conventionné de secteur 2, le prix de la consultation pourra varier car ses honoraires sont libres, mais néanmoins contrôlés. Ces dépassements ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.
Le médecin conventionné de secteur 2 peut adhérer à l’OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée, expliquée plus bas) pour assurer à ses patients que ses dépassements d’honoraires seront modérés. Grâce à cela, il est tenu de faciliter l’accès aux soins avec des tarifs stables et modérés.

D’autre part, vous serez mieux remboursés par l’Assurance Maladie si votre médecin est adhérent à l’OPTAM car vous bénéficierez de la même base de remboursement que pour le secteur 1.
Pour savoir si votre médecin est adhérent à l’OPTAM, vous pouvez consulter l’annuaire en ligne sur le site ameli.fr.
Si votre consultation est réalisée chez un médecin conventionné de secteur 1 ou 2, l’Assurance maladie vous prendra en charge la base de remboursement (BR ou BRSS). C’est-à-dire 70 % du tarif conventionné (si vous avez respecté le parcours de soins coordonnés). Votre mutuelle pourra, ou non, vous rembourser les 30 % restants en fonction du contrat que vous avez souscrit.

Parcours de soins coordonnés

Pour être dans le parcours de soins coordonnés vous devez avoir déclaré votre médecin traitant et être orienté par celui-ci pour consulter un autre médecin.
Dans le cas où vous respectez le parcours de soins, vous serez remboursés à hauteur de 70 % du tarif conventionnel. Ce remboursement peut aller jusqu’à 100 % pour les bénéficiaires de la CMU-C et pour les femmes enceintes.
Si au contraire, vous êtes en dehors du parcours de soins coordonnés, votre niveau de remboursement sera moins élevé.

Certaines consultations chez médecins spécialistes ne nécessitent pas d’avoir été d’abord orienté par votre médecin traitant. Et vous bénéficierez donc d’un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionnel, c’est le cas :

• des gynécologues pour les contrôles périodiques, le dépistage, la contraception, la grossesse,
• des ophtalmologues pour le renouvellement et la prescription des lunettes, le dépistage et le glaucome,
• des psychiatres pour les personnes entre 16 et 25 ans,
• des stomatologues, excepté pour les interventions chirurgicales lourdes.

Si vous devez consulter un médecin différent de ceux cités ci-dessus, vous devez être orienté par votre médecin traitant.

OPTAM et DPTAM, c’est quoi ?

Le DPTAM (Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée) existe depuis 2017 et permet d’organiser et de contrôler les honoraires libres des médecins, autrement dit, à encadrer leurs dépassements d’honoraires. Le DPTAM a remplacé le CAS (Contrat d’Accès aux Soins) qui existait avant 2017.
Ce dispositif est plus connu sous le nom d’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM). C’est un accord entre les médecins conventionnés du secteur 2 et l’Assurance Maladie. Il existe également la variante OPTAM-CO, qui comme son nom l’indique est l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée pour la Chirurgie et l’Obstétrique.

En résumé, les médecins conventionnés du secteur 2 et adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO peuvent appliquer des tarifs plus élevés que ceux du secteur 1 tout en respectant un certain taux de dépassement. De plus, cela permet de limiter le reste à charge (RAC) des patients.
Ces dispositifs vous permettent de bénéficier d’un meilleur remboursement de vos consultations chez un médecin conventionné de secteur 2. Le reste à charge de ces dépassements d’honoraires pourra être totalement ou en partie remboursé par votre mutuelle santé selon votre contrat.
Pour avoir plus d’informations, n’hésitez pas à vous rapprocher de votre organisme de complémentaire santé.

Source : ameli.fr