Comprendre la réforme du 100% santé

Qu’est-ce que la réforme 100 % santé ?

La réforme du Reste à charge 0 est inscrite dans la Loi de Financement de la Sécurité sociale 2019 (Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019).

Elle va permettre à tous les assurés un accès à des soins intégralement remboursés par la Sécurité sociale et par les complémentaires santé dans les 3 domaines ci-après :

L’optique, le dentaire, l’audiologie

Elle va se mettre en place progressivement à compter du 1er janvier 2020. Toute personne assurée par un contrat individuel ou collectif responsable pourra bénéficier du « reste à charge zéro – (RAC 0) » à partir du moment où elle choisira des soins ou équipements éligibles au panier 100 % Santé.
Dans chacun des 3 domaines mentionnés ci-dessus sera créé un panier 100 % Santé sans Reste à Charge. Une offre du panier RAC 0 devra impérativement être proposée et un devis obligatoirement établi à cet effet par un professionnel de santé. Dans tous les cas, le patient garde le choix du traitement, qu’il soit du panier 100 % Santé ou non.

Elle prévoit également une partie « Lisibilité des garanties » avec une harmonisation des libellés des principaux postes de garanties, ainsi qu’une liste d’exemples concrets de remboursements en euros que les organismes complémentaires d’assurance maladie auront l’obligation de communiquer dès 2020.

La réforme RA, concrètement, c’est quoi ?

Dans le cas où vous choisirez le panier 100 % Santé, les soins seront remboursés intégralement. Dans le cas contraire, si vous ne choisissez pas le panier 100 % Santé, les soins seront remboursés dans le respect des Prix Limite de Vente et de la garantie souscrite, si définis.

L’optique

Dès le 1er janvier 2020, 2 paniers seront définis :

► Le panier 100 % Santé (RAC 0) – Classe A :

• Monture : L’opticien devra proposer au moins 17 modèles de monture différents pour les adultes et 10 pour les enfants (moins de 16 ans à partir du 1er janvier 2020), dont le prix sera inférieur ou égal à 30 €.
• Verres : Différents types de verres, adaptables à toutes corrections (amincissement, durcissement et antireflets obligatoires) seront proposés avec un Prix Limite de Vente fixé.

► Le panier Tarifs Libres – Classe B (avec reste à charge pour l’assuré) :

• Monture : Prise en charge de la monture par la Mutuelle selon la garantie et par le Régime Obligatoire (nouveau plafond du contrat responsable), limité à 100 €.
• Verres : Qualité supérieure à la Classe A. Solaire à la vue uniquement sur ce panier.

Vous pourrez choisir un équipement mixte ; soit une monture de Classe B et des verres de Classe A.

Les soins et prothèses dentaires

Depuis le 1er avril 2019, 3 paniers ont été mis en place. La prise en charge d’une prothèse dentaire dans le panier 100 % Santé dépendra des matériaux utilisés (métallique ou céramique), de l’emplacement de la prothèse (visible ou non) et du type de prothèse (couronne, bridge…)

► Le panier 100 % Santé (RAC 0) – Panier 1 : panier « 100 % Santé » intégralement remboursé,

► Le panier Honoraires Modérés – Panier 2 : panier aux tarifs maîtrisés via des tarifs plafonnés,

► Le panier Honoraires Libres – Panier 3 : panier aux tarifs libres permettant de choisir les techniques et les matériaux les plus sophistiqués.

L’implantologie, la parodontologie et l’orthodontie ne sont pas concernées par la réforme.

L’audiologie

Entrée en vigueur dès le 1er janvier 2019 et jusqu’au 1er janvier 2022, 2 paniers distincts (classe 1 & 2) sont définis selon leurs caractéristiques techniques et le nombre d’options choisies :

L’obligation de « RAC 0 » sur le panier 100 % Santé sera mise en place (Sécurité sociale + complémentaire santé) à partir du 1er janvier 2021.
►Le panier 100 % Santé (RAC 0) – Classe 1 : appareils pour tout type de défauts auditifs, avec au moins 12 canaux de réglage, 4 ans de garantie et service d’entretiens inclus et au moins 3 options techniques de la liste fixée par le décret.

►Le panier Libre – Classe 2 : caractéristiques et options supérieures aux aides auditives de classe 1. La prise en charge est limitée à 1 700 € par oreille.

Le renouvellement est décompté par période de 4 ans, à partir de la date de la dernière acquisition d’aides auditives.

La lisibilité des garanties

La « lisibilité des garanties » est également incluse dans la réforme du 100 % Santé. Les représentants des principales fédérations et de l’Unocam ont signé le 14 février 2019 un accord de mise en place visant à rendre les contrats de complémentaire santé plus compréhensibles.

Objectifs et principes d’engagement :

►L’objectif est de faciliter la lecture des grilles de garanties santé sur les principaux domaines de remboursement. Ainsi, 5 modules sont communs à toutes les garanties santé du marché :

• Hospitalisation
• Dentaire
• Optique
• Aides auditives
• Soins courants

►Un tableau normé de remboursements est annexé à la nouvelle grille de garanties. Il décrit des exemples communs sur les actes et prestations les plus courants et/ou potentiellement à reste à charge important. Il est exprimé en euros et reprend obligatoirement certaines prestations rendues accessibles à chaque assuré ou personne souhaitant souscrire une garantie santé. Une note de lecture doit être insérée pour une meilleure compréhension des remboursements.

►Pour les contrats responsables individuels et collectifs, les organismes assureurs doivent intégrer, à leurs offres, les termes de l’engagement de « Lisibilité des garanties » en même temps que la mise en œuvre de la réforme « 100 % santé », c’est-à-dire depuis le 1er janvier 2020.