La réforme du 100% santé, plus communément nommée par les complémentaires santé par le terme Reste à charge 0, a été inscrite dans la Loi de Financement de la Sécurité́ sociale 2019 (Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019).
Elle vise à donner un accès à tous les Français à des soins de qualité, pris en charge à 100% par les complémentaire santé et l’Assurance Maladie, dans le domaine de l’optique, de l’audiologie et du dentaire.
La réforme 100% santé permet à̀ tous les assurés un accès à des soins intégralement remboursés par la Sécurité sociale et par les complémentaires santé.
Toute personne assurée par un contrat individuel ou collectif responsable peut bénéficier du « reste à charge zéro – (RAC 0) » à partir du moment où elle choisit des soins ou équipements, éligibles au panier 100 % Santé.
Dans chacun des 3 domaines que sont l’optique, le dentaire et l’audiologie, est créé un panier 100 % Santé sans Reste à Charge. Une offre du panier RAC 0 doit impérativement être proposée et un devis obligatoirement établi à̀ cet effet par un professionnel de santé.
Dans tous les cas, le patient garde le choix du traitement, qu’il soit du panier 100 % Santé ou non.
La réforme 100% santé prévoit également une partie « Lisibilité des garanties » avec une harmonisation des libellés des principaux postes de garanties, ainsi qu’une liste d’exemples concrets de remboursements en euros que les organismes complémentaires santé ont l’obligation de mettre à disposition de leurs adhérents.
Depuis le 1er janvier 2020, 2 paniers ont été définis :
Monture :
- Pour les adultes, l’opticien doit proposer au moins 17 modèles de montures différents en 10 coloris.
- Pour les enfants (moins de 16 ans), l’opticien doit proposer 10 modèles de montures différents en 2 coloris.
Le prix des montures proposés doit être inférieur à 30€.
Verres :
Différents types de verres, adaptables à toutes corrections sont proposés avec un prix limite de vente fixé et :
- Verres traitant l’ensemble des troubles visuels
- Amincissement des verres en fonction du trouble, durcissement des verres pour éviter les rayures, traitement anti-reflet obligatoires.
- 2 ans de garantie casse*
(* Sont exclues les rayures, utilisations anormales ou contraires à une utilisation conforme, adaptée et régulière du produit. Cette garantie n’est valable qu’une fois dans la période de deux ans.)
Monture :
Prise en charge de la monture par la Mutuelle selon la garantie et par le Régime Obligatoire (nouveau plafond du contrat responsable), limité à 100 €.
Verres :
Qualité supérieure à la classe A. Solaire à la vue uniquement sur ce panier.
Vous pouvez choisir un équipement mixte ; soit une monture de classe B et des verres de classe A.
Depuis le 1er avril 2019, 3 paniers ont été mis en place. La prise en charge d’une prothèse dentaire dans le panier 100 % Santé dépend :
- De la localisation de la dent concernée : dent visible, intermédiaire ou arrière
- De la nature des matériaux utilisés : métalliques, zircone, céramo-métalliques, etc…
- Du type de prothèse : couronne, bridge, etc…
► Le panier 100 % Santé (RAC 0) – Panier 1 : panier « 100 % Santé » intégralement remboursé,
► Le panier Honoraires Modérés – Panier 2 : panier aux tarifs maîtrisés via des tarifs plafonnés,
► Le panier Honoraires Libres – Panier 3 : panier aux tarifs libres permettant de choisir les techniques et les matériaux les plus sophistiqués.
L’implantologie, la parodontologie et l’orthodontie ne sont pas concernées par la réforme.
Entrée en vigueur dès le 1er janvier 2019, 2 paniers distincts (classe 1 & 2) sont définis selon leurs caractéristiques techniques et le nombre d’options choisies :
L’obligation de « RAC 0 » sur le panier 100 % Santé (Sécurité sociale + complémentaire santé) est mise en place depuis le 1er janvier 2021.
►Le panier 100 % Santé (RAC 0) – Classe 1 : appareils pour tout type de défauts auditifs, avec au moins 12 canaux de réglage, 4 ans de garantie et service d’entretien inclus et au moins 3 options techniques de la liste fixée par le décret.
►Le panier Libre – Classe 2 : caractéristiques et options supérieures aux aides auditives de classe 1. La prise en charge globale (Assurance maladie + complémentaire santé) est limitée à 1 700 € par oreille.
Le renouvellement est décompté par période de 4 ans, à partir de la date de la dernière acquisition d’aides auditives.
La « lisibilité des garanties » est également incluse dans la réforme du 100 % Santé. Les représentants des principales fédérations et de l’Unocam ont signé le 14 février 2019 un accord de mise en place visant à̀ rendre les contrats de complémentaire santé plus compréhensibles.
Objectifs et principes d’engagement :
L’objectif est de faciliter la lecture des grilles de garanties santé sur les principaux domaines de remboursement. Ainsi, 5 modules sont communs à toutes les garanties santé du marché :
- Hospitalisation
- Dentaire
- Optique
- Aides auditives
- Soins courants
Un tableau de remboursements, normé, est annexé à la nouvelle grille de garanties. Il décrit des exemples communs sur les actes et prestations les plus courants et/ou potentiellement le reste à charge important. Il est exprimé en euros et reprend obligatoirement certaines prestations rendues accessibles à̀ chaque assuré ou personne souhaitant souscrire une garantie santé.
Une note de lecture doit être insérée pour une meilleure compréhension des remboursements.
Depuis le 1er janvier 2020, les organismes assureurs doivent intégrer à toutes leurs offres; les termes de l’engagement “Lisibilité des garanties” et ce, pour tout l’ensemble des contrats responsables, individuels et collectifs.
Généralement lorsque vous consultez un médecin, vous devez lui régler la consultation. En revanche, la
Cette expression relative aux termes utilisés par les mutuelles santé correspond à la participation forfaitaire
Le Ticket Modérateur, également désigné sous le terme utilisé par les complémentaires santé par TM,
En France, il existe deux catégories de médecins ; les médecins conventionnés et non conventionnés.
Le reste à charge correspond au montant qu’il vous reste à payer après avoir perçu
Comme son nom l’indique, le dépassement d’honoraires correspond au supplément que vous payez au professionnel
Les honoraires médicaux correspondent à la rémunération versée à un professionnel de santé qui pratique
Les délais de carence sont un laps de temps entre la souscription d’une assurance santé
Une franchise médicale est un terme du lexique des mutuelles désignant un montant que les
