Les soins de santé courants sont importants pour maintenir un bon état de santé. Ils sont pris en charge par la Sécurité sociale, mais il est également possible de souscrire une mutuelle complémentaire santé pour couvrir ces soins
Bien comprendre comment seront remboursés ces soins de santé par votre mutuelle est important. En effet, les soins de santé courants peuvent aider à prévenir les maladies et les affections chroniques, ainsi qu’à les détecter et les traiter rapidement, ce qui peut améliorer la qualité de vie.
Par soins de santé courants, on entend :
Consultations médicales
Les consultations médicales sont des rendez-vous avec un médecin pour discuter de vos symptômes, de votre santé générale et de tout autre problème de santé. Le médecin peut effectuer un examen physique, poser des questions et vous prescrire des médicaments ou des tests complémentaires si nécessaire. Les consultations médicales sont un élément important des soins de santé courants et peuvent aider à diagnostiquer et à traiter les problèmes de santé.
Pharmacie
Les soins de santé en pharmacie font référence à l’achat et à la prise de médicaments prescrits pour traiter diverses maladies et troubles de la santé. Les remboursements des médicaments peuvent varier en fonction de leur SMR.
Les médicaments peuvent être obtenus en pharmacie sur ordonnance d’un médecin ou sur ordonnance en ligne (téléconsultation)
Appareillages et prothèses
Les appareillages et les prothèses sont des dispositifs médicaux utilisés pour remplacer ou améliorer les parties du corps manquantes ou déficientes. Les appareillages peuvent inclure, des aides à la marche, etc. Les prothèses sont des dispositifs conçus pour remplacer des membres manquants, tels que des prothèses de jambe ou de bras.
Examens complémentaires
Les examens complémentaires sont des tests médicaux effectués pour aider à diagnostiquer une maladie ou une condition de santé. Ils peuvent inclure des tests de laboratoire, des rayons X, des échographies, des IRM, etc. Les examens complémentaires sont souvent nécessaires pour compléter les informations obtenues lors d’une consultation médicale et pour fournir une image plus complète de l’état de santé d’une personne.
Prestations d’auxiliaires médicaux
Les prestations d’auxiliaires médicaux incluent les services fournis par des professionnels de la santé tels que les infirmiers, les aides-soignants et les masseurs-kinésithérapeutes… Ils travaillent sous la supervision d’un médecin ou d’un autre professionnel de la santé qualifié et sont formés pour aider les patients à atteindre et maintenir une bonne santé. Les prestations d’auxiliaires médicaux peuvent inclure des soins infirmiers, des traitements de réadaptation, des soins palliatifs et des soins à domicile.
L’Assurance maladie peut rembourser une partie des frais médicaux, mais cela peut ne pas être suffisant en cas de soins importants. Pour éviter de faire face à de lourdes factures, il est fortement recommandé d’avoir une assurance complémentaire santé.
Consultations médicales
Pour une consultation avec un généraliste :
En 2023, vous devez payer 25 €.
L’Assurance maladie vous rembourse 70 % du tarif conventionnel, soit 18,50 €, avec une participation forfaitaire de 1 €.
Il est nécessaire de désigner un médecin traitant pour bénéficier d’une prise en charge à 70 %. En l’absence d’un médecin traitant déclaré le remboursement sera seulement de 30 %.
Certaines personnes peuvent bénéficier d’un remboursement total des frais médicaux, telles que les femmes enceintes depuis plus de 6 mois, les personnes couvertes par la CSS et les personnes atteintes de maladies chroniques.
Pour une consultation avec un spécialiste :
Pour une consultation avec un spécialiste, comme un neuropsychiatre, un psychiatre, ou un stomatologiste, il est nécessaire de déclarer un médecin traitant.
Si vous suivez le parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie rembourse ces soins à 70 % Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, le taux de remboursement sera seulement de 30 %.
Pharmacie
Le remboursement des médicaments est déterminé selon le Service Médical Rendu ou SMR.
4 niveaux de remboursement existent :
- 100% pour les médicaments irremplaçables
- 65% pour les médicaments avec un SMR majeur ou important
- 30% pour les médicaments avec un SMR modéré
- 15% pour les médicaments avec un SMR faible.
Les critères utilisés pour évaluer le SMR incluent la gravité de la maladie, l’efficacité et les effets secondaires du médicament, etc.
Ces taux de remboursement s’appliquent soit sur le prix de vente défini par le Ministère de la Santé, soit sur le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) basé sur le prix du médicament générique le moins cher.
Lisez notre article sur la conservation et le bon usage des médicaments, vous pourrez y trouver toutes les informations nécessaires pour limiter votre budget médicament.
Appareillages
Remboursement pour le petit appareillage :
On appelle “petit appareillage” un dispositif matériel qui aide à compenser une fonction organique déficiente, comme des bandages, des semelles amovibles sur mesure, des chaussures thérapeutiques, des bas de contention, des ceintures de soutien lombaire, des colliers cervicaux et des attelles.
Pour être pris en charge, le petit appareillage doit figurer sur la liste des produits et préparations remboursables par l’assurance maladie et être prescrit sur une ordonnance distincte avec une finalité médicale claire.
Pour les affiliés au régime général, l’assurance maladie rembourse à 60% de la base de remboursement.
Remboursement du grand appareillage :
- Les véhicules pour handicapés
- Les prothèses oculaires et faciales,
- Les orthoprothèses.
Pour être pris en charge par la caisse d’Assurance maladie, le grand appareillage doit figurer sur la liste des produits remboursables, être prescrit par un médecin spécialisé et spécifier les caractéristiques attendues de l’appareillage.
La prescription doit être délivrée par un fournisseur conventionné et faire l’objet d’une demande d’accord préalable auprès de la caisse d’Assurance maladie.
Le renouvellement peut être prescrit par le médecin traitant.
Tous les régimes d’assurance maladie remboursent le grand appareillage à hauteur de 100% de la Base de Remboursement (BR).
Lorsqu’un soin de santé courant est pris en charge par l’Assurance maladie, la complémentaire santé peut également procéder au remboursement de tout ou partie de la somme dépensée. Ce remboursement se fait en fonction d’un taux mentionné sur la grille de garantie du contrat souscrit (par exemple, 100 %, 150 %, 200 %, 300% etc.).
Ce taux ne signifie pas nécessairement que la complémentaire rembourse la totalité de la somme dépensée, mais plutôt jusqu’à un certain pourcentage du tarif de convention défini par l’assurance maladie pour l’acte médical dispensé.
Lors de consultations avec un médecin ne pratiquant pas de dépassement d’honoraires, un taux de remboursement à 100 % peut être suffisant. Cependant, pour des consultations avec des spécialistes qui pratiquent un dépassement d’honoraires, il est préférable d’opter pour des taux de remboursement supérieurs à 100 %.
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