Certains actes médicaux ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale, ce qui peut entraîner un reste à charge plus ou moins important pour le patient. C’est le cas des actes dits « hors nomenclature ».
Dans cet article du lexique des remboursements de la mutuelle santé, nous vous aidons à mieux comprendre cette notion et ses impacts, et le rôle que peut jouer votre complémentaire santé.
Un acte hors nomenclature désigne un acte ou un soin médical qui ne figure pas dans le référentiel de remboursement de la Sécurité sociale, appelé également Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).
Concrètement, il s’agit d’un acte qui n’est pas reconnu officiellement par l’Assurance maladie pour le calcul des remboursements. Cette situation peut concerner différents types de soins, proposés par des professionnels de santé dans des contextes variés.
Le caractère Hors nomenclature de l’acte, ne remet pas en question sa pertinence. Il signifie simplement qu’il n’est pas intégré à la nomenclature servant de base pour le calcul des remboursements. Pour le patient, cela implique l’absence de prise en charge par la Sécurité sociale et par conséquent, de sa complémentaire santé. A moins que celle-ci propose une garantie spécifique.
Quelle est la différence avec un acte remboursé par la Sécurité sociale ?
Un acte remboursé par la Sécurité sociale est un acte inscrit dans une nomenclature officielle. Une base de remboursement est associée à chaque acte permettant de calculer le montant pris en charge par l’Assurance maladie, puis, le cas échéant, le complément versé par la mutuelle.
Pourquoi certains actes médicaux sont hors nomenclature
Tous les actes médicaux ne sont pas automatiquement intégrés aux référentiels de la Sécurité sociale. Pour faire l’objet d’une prise en charge un acte doit répondre à des critères précis et faire l’objet d’une reconnaissance officielle par l’Assurance maladie.
Lorsqu’un soin ne remplit pas ces conditions, il est alors considéré comme hors nomenclature.
Plusieurs situations peuvent expliquer ce statut :
- Les actes sont relativement récents et n’ont pas encore été évalués par les autorités de santé,
- Il s’agit de soins de confort, de prévention ou de pratiques qui ne relèvent pas du champ de prise en charge de la Sécurité sociale,
- L’acte est reconnu médicalement mais il n’est pas jugé éligible à un remboursement.
Le caractère “hors nomenclature” d’un acte ne remet pas en cause sa nécessité ou son rendu médical. Il reflète simplement le choix de prise en charge, décidé par l’Assurance maladie.
Le professionnel de santé peut dispenser des actes hors nomenclature. Il doit toutefois en informer clairement le patient, lui préciser le coût et l’absence de remboursement par l’Assurance maladie, afin qu’il puisse prendre sa décision de façon éclairée.
Important
Le classement d’un acte comme « hors nomenclature » relève d’un choix de prise en charge de l’Assurance maladie et non d’une interdiction ou d’un avis défavorable sur l’acte lui-même.
Mon conseiller m’a très bien informée et m’a conseillée de manière à faire le bon choix en fonction de mes besoins. Il est entré dans le détail de chaque ligne de garanties. Le tarif est tout à fait correct et correspond à ce que j’envisageais. Toutes les démarches ont été prises en charge.
le 26 février 2026 sur Ekomi
C’est ce que j’appelle être bien accompagné.
Cette question revient souvent lorsque l’on parle d’acte hors nomenclature.
L’absence de remboursement par la Sécurité sociale
L’Assurance maladie ne prévoit aucune base de remboursement ni taux applicable pour un acte est classifié “hors nomenclature”. Le tarif appliqué est celui fixé par le professionnel de santé, dont le patient doit entièrement supporter le coût.
Le reste à charge pour le patient
Sans remboursement de l’Assurance maladie, l’intégralité de la dépense est à la charge du patient.
Une complémentaire santé premium peut proposer une participation financière pour ce type de soins. Le niveau de remboursement dépend alors exclusivement des garanties prévues au contrat. Il est donc recommandé de vérifier les conditions de prise en charge avant la réalisation de l’acte.
Même si la Sécurité sociale ne rembourse pas ces actes, la mutuelle peut intervenir pour réduire le reste à charge. Cette prise en charge varie selon le contrat choisi et les garanties associées.
Une prise en charge possible selon le contrat
Certaines complémentaires santé proposent des garanties dédiées aux actes non pris en charge par l’Assurance maladie. Il s’agit le plus souvent de forfaits annuels, exprimés en euros.
Ces forfaits peuvent couvrir notamment :
- certains types de soins dentaires ou orthodontiques,
- des actes de kinésithérapie spécifiques ou de prévention,
- des soins relevant de spécialités médicales particulières.
Les conditions d’utilisation de ces forfaits sont précisées dans chaque contrat. Consultez vos garanties avant d’engager des frais.
Les limites et plafonds de remboursement
Même lorsque la mutuelle prévoit une prise en charge des actes hors nomenclature, celle-ci reste encadrée. Les forfaits sont généralement plafonnés sur l’année et peuvent être soumis à des conditions particulières, comme un nombre limité de séances ou un montant maximum par acte.
Important
La mutuelle intervient dans la limite des garanties souscrites. En cas de doute, il est conseillé de contacter sa complémentaire santé avant la réalisation de l’acte.
Les actes hors nomenclature sont présents dans de nombreux domaines médicaux. Sans être exhaustifs, voici quelques exemples.
| Domaine de soins | Exemples d’actes hors nomenclature |
|---|---|
| Kinésithérapie | Certaines techniques spécifiques ou complémentaires non reconnues par la Sécurité sociale |
| Dentaire | Soins non pris en charge, actes esthétiques ou traitements non inscrits à la nomenclature |
| Orthodontie | Actes réalisés hors cadre de remboursement ou au-delà des conditions prévues |
| Infirmier | Soins particuliers ne figurant pas dans la nomenclature officielle |
| Laboratoire / biologie | Examens ou analyses non reconnus par l’Assurance maladie |
| Prévention | Actes de dépistage ou de confort non remboursés |
Peut-on refuser un acte hors nomenclature ?
Oui. Le patient peut le refuser après avoir eu toutes les informations nécessaires à sa prise de décision.
Un acte hors nomenclature doit-il faire l’objet d’un devis ?
Oui. Le professionnel de santé doit informer le patient du caractère hors nomenclature de l’acte et de son prix avant sa réalisation, via un devis préalable.
Un acte hors nomenclature peut-il être partiellement remboursé ?
La Sécurité sociale ne rembourse pas les actes hors nomenclature. En revanche, une mutuelle peut proposer une prise en charge partielle, selon les garanties prévues au contrat.
Les actes hors nomenclature sont-ils fréquents ?
Oui. Ils sont notamment présents dans certains domaines comme le dentaire, la kinésithérapie, la prévention ou certains actes innovants.
Lorsqu’on parle de mutuelle santé, le terme « contrat responsable » revient souvent. Pourtant sa
Le délai de carence en mutuelle santé correspond à la période qui s’écoule entre la
Le délai de remboursement correspond au temps nécessaire pour recevoir le remboursement d’une dépense de
Un remboursement de la Sécurité sociale inférieur au montant payé peut surprendre. Entre base de
Entre le prix payé chez un professionnel de santé et le montant effectivement remboursé, le
Le taux de remboursement de la Sécurité sociale intervient dans le calcul des remboursements des
La base de remboursement de la Sécurité sociale, aussi appelée BRSS, est un élément central
Introduite en 2008 par l’article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale,
Comprendre le lexique des remboursements des mutuelles est essentiel pour optimiser votre couverture santé et
Les honoraires médicaux correspondent à la rémunération versée à un professionnel de santé qui pratique
Le Ticket Modérateur, également désigné sous le terme utilisé par les complémentaires santé par TM,
La réforme du 100% santé, plus communément nommée par les complémentaires santé par le terme
Depuis 2005, la participation forfaitaire est appliquée par l’Assurance Maladie en France pour certaines consultations
Comme son nom l’indique, le dépassement d’honoraires correspond au supplément que vous payez au professionnel
Vous vous demandez comment cela fonctionne et en quoi cela vous concerne ? Nous
Le reste à charge correspond au montant qu’il vous reste à payer après avoir perçu
La carte de tiers payant, également appelée carte mutuelle, est une attestation justifiant que vous
La carte de tiers payant, également appelée carte mutuelle, est une attestation justifiant l’ouverture de
Généralement, lorsque vous consultez un médecin, vous devez régler la consultation. En revanche, la pharmacie
En France, il existe deux catégories de médecins ; les médecins conventionnés et non conventionnés.
