Le taux de remboursement de la Sécurité sociale intervient dans le calcul des remboursements des frais de santé. Il permet de déterminer la part prise en charge par l’Assurance maladie à partir d’un tarif de référence, avant l’éventuelle intervention de la mutuelle.
Comprendre comment s’appliquent ces taux aide à mieux lire ses décomptes, à expliquer les écarts entre le prix payé et le montant remboursé, et à mieux appréhender les notions utilisées dans le système de protection sociale. Cette définition fait partie de notre lexique des mutuelles, qui rassemble les principaux termes utiles pour comprendre le fonctionnement des remboursements de santé.
Lorsqu’un assuré engage des frais de santé, la Sécurité sociale ne raisonne jamais à partir du montant réellement payé. Elle applique une règle de calcul standardisée : le taux de remboursement. Ce mécanisme, souvent mal compris, est pourtant à l’origine de la majorité des écarts entre la dépense engagée et le montant effectivement remboursé.
Comprendre comment fonctionne ce taux permet de mieux interpréter ses décomptes et d’anticiper ce qui restera éventuellement à charge.
À quoi correspond réellement le taux de remboursement ?
Le taux de remboursement correspond à un pourcentage fixé par la Sécurité sociale, appliqué non pas au prix facturé par le professionnel de santé, mais à la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Cette base constitue le tarif de référence officiel utilisé pour effectuer les calculs.
Le taux indique donc la part de la BRSS prise en charge, et non le montant réellement récupéré par l’assuré sur sa dépense.
Le lien entre taux de remboursement et base de remboursement
Le taux de remboursement ne peut être compris qu’en lien avec la BRSS. Cette base est définie au niveau national pour chaque acte ou consultation pris en charge et sert de point de départ à tous les calculs de remboursement.
Concrètement, le remboursement repose toujours sur la combinaison suivante :
- une base de remboursement fixée par la Sécurité sociale,
- un taux de remboursement appliqué à cette base,
- puis, le cas échéant, des déductions réglementaires.
Comment est calculé le remboursement final
Une fois le taux appliqué à la BRSS, la Sécurité sociale obtient un montant théorique remboursable. À ce stade, certains frais obligatoires peuvent être déduits, comme la participation forfaitaire. Le montant versé correspond alors à la somme réellement remboursée.
Ce mécanisme explique pourquoi le remboursement perçu ne correspond presque jamais à un pourcentage du prix payé chez le professionnel de santé.
Important
Un taux de remboursement élevé ne garantit pas un remboursement élevé : si la base de remboursement est inférieure au prix pratiqué, un reste à charge subsiste, parfois significatif.
Exemples de taux de remboursement appliqués par la Sécurité sociale
Pour illustrer concrètement ces différences, voici quelques taux de remboursement couramment appliqués par la Sécurité sociale.
| Type de soins | Taux de remboursement |
|---|---|
| Consultation chez un médecin (parcours de soins) | 70 % |
| Soins dentaires (hors prothèses) | 60 % |
| Actes réalisés par un auxiliaire médical (infirmier, kiné…) | 60 % |
| Médicaments à service médical rendu important | 65 % |
| Hospitalisation | 80 % |
| Soins liés à une affection de longue durée (ALD) | 100 % |
(d’après les tableaux officiels de l’Assurance maladie)
J’ai été agréablement surpris par l’expertise de cette mutuelle, elle a su parfaitement répondre à mes besoins.
Merci encore
Luc à Yvry sur Seine le 29 février 2023 sur les pages jaunes
C’est ce que j’appelle être bien accompagné.
Le taux de remboursement de la Sécurité sociale n’est pas unique. À situation différente, règle différente. Ce fonctionnement peut surprendre, mais il repose sur des critères précis, définis par la réglementation.
L’impact du parcours de soins coordonnés
Le respect du parcours de soins coordonnés influence directement le taux appliqué. Lorsque l’assuré consulte dans ce cadre, la Sécurité sociale applique le taux de remboursement prévu par la réglementation.
À l’inverse, une consultation en dehors du parcours peut entraîner une réduction du taux, même si le soin est identique.
Concrètement, la Sécurité sociale distingue :
- les consultations réalisées dans le cadre du parcours de soins,
- celles effectuées hors parcours,
- et certaines exceptions prévues par la réglementation.
Ces exceptions concernent notamment les consultations pouvant être réalisées en accès direct, comme chez le gynécologue, l’ophtalmologue ou le dentiste.
Le rôle du secteur du professionnel de santé
Le secteur d’exercice du professionnel de santé influence également la prise en charge. Un professionnel conventionné applique les tarifs de référence définis par la Sécurité sociale, tandis que d’autres peuvent pratiquer des honoraires plus élevés.
Dans tous les cas, le taux de remboursement reste identique et s’applique à la base de remboursement. En revanche, l’écart entre le prix payé et le montant remboursé peut être plus ou moins important.
Des situations avec une prise en charge spécifique
Certaines situations bénéficient de règles de remboursement particulières, prévues par la réglementation. Selon le contexte, le taux appliqué peut être plus favorable afin de garantir l’accès aux soins ou de répondre à des enjeux de santé publique.
Par exemple, des soins liés à une affection de longue durée, à la maternité ou à certains actes de prévention peuvent bénéficier d’une prise en charge spécifique, sans que cela ne concerne l’ensemble des soins courants.
Le saviez vous ?
Une variation de taux ne signifie pas nécessairement une meilleure ou une moins bonne prise en charge globale. Le montant remboursé dépend toujours de la combinaison entre le taux appliqué, la base de remboursement et le tarif pratiqué.
Une fois le taux de remboursement appliqué par la Sécurité sociale, le calcul du remboursement n’est pas terminé. Dans la majorité des cas, une partie des frais reste à la charge de l’assuré. C’est à ce stade que la mutuelle peut intervenir, selon les garanties prévues au contrat.
Ce que la mutuelle peut compléter après le remboursement de la Sécurité sociale
La mutuelle intervient après le remboursement de la Sécurité sociale, jamais à sa place. Elle peut prendre en charge tout ou partie du montant restant, appelé reste à charge, en fonction des garanties souscrites.
Cette intervention repose sur la même logique de calcul :
- la mutuelle se base sur la base de remboursement de la Sécurité sociale,
- elle tient compte du taux déjà appliqué par la Sécurité sociale,
- elle complète ensuite dans la limite des plafonds prévus au contrat.
Pourquoi un taux élevé ne garantit pas un remboursement intégral
Un taux de remboursement élevé peut donner l’impression que les frais seront largement pris en charge. Pourtant, ce taux s’applique uniquement à la base de remboursement, et non au prix réellement payé.
Lorsque le tarif pratiqué est supérieur à cette base, un reste à charge subsiste, même avec une mutuelle. Ce décalage explique pourquoi deux assurés, pour un même soin, peuvent percevoir des remboursements très différents.
Important
La mutuelle ne modifie jamais le taux de remboursement appliqué par la Sécurité sociale. Elle intervient uniquement en complément, dans les limites prévues par le contrat.
Quel est le taux de remboursement de la Sécurité sociale ?
Le taux de remboursement correspond à un pourcentage appliqué à la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Il varie selon le soin et la situation de l’assuré.
À quoi s’applique le taux de remboursement exactement ?
Le taux s’applique uniquement à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale, et non au prix réellement payé chez le professionnel de santé.
Pourquoi le remboursement ne correspond-il pas au prix payé ?
Parce que le tarif pratiqué peut être supérieur à la base de remboursement. Le taux est appliqué à cette base, ce qui peut laisser un reste à charge.
Le taux de remboursement est-il le même pour tous les soins ?
Non. Il dépend notamment du type de soin, du respect du parcours de soins coordonnés et de certaines situations particulières prévues par la réglementation.
La mutuelle applique-t-elle son propre taux de remboursement ?
Non. La mutuelle n’applique pas de taux Sécurité sociale. Elle intervient après le remboursement pour compléter tout ou partie du reste à charge, selon le contrat.
La base de remboursement de la Sécurité sociale, aussi appelée BRSS, est un élément central
Introduite en 2008 par l’article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale,
Comprendre le lexique des remboursements des mutuelles est essentiel pour optimiser votre couverture santé et
Les honoraires médicaux correspondent à la rémunération versée à un professionnel de santé qui pratique
Le Ticket Modérateur, également désigné sous le terme utilisé par les complémentaires santé par TM,
La réforme du 100% santé, plus communément nommée par les complémentaires santé par le terme
Depuis 2005, la participation forfaitaire est appliquée par l’Assurance Maladie en France pour certaines consultations
Comme son nom l’indique, le dépassement d’honoraires correspond au supplément que vous payez au professionnel
Vous vous demandez comment cela fonctionne et en quoi cela vous concerne ? Nous
Les délais de carence sont un laps de temps entre la souscription d’une assurance santé
Le reste à charge correspond au montant qu’il vous reste à payer après avoir perçu
La carte de tiers payant, également appelée carte mutuelle, est une attestation justifiant que vous
La carte de tiers payant, également appelée carte mutuelle, est une attestation justifiant l’ouverture de
Généralement, lorsque vous consultez un médecin, vous devez régler la consultation. En revanche, la pharmacie
En France, il existe deux catégories de médecins ; les médecins conventionnés et non conventionnés.
