Le montant du remboursement de votre mutuelle dépend du niveau de garantie que vous avez souscrit, ainsi que du montant remboursé par la sécurité sociale.
En général, votre mutuelle santé peut rembourser tout ou une partie de la somme restante, en fonction de vos garanties. Il est donc important de bien choisir sa mutuelle afin d’éviter des désagréments au moment des remboursements.
Certaines garanties santé peuvent être soumises à des exclusions ou à des délais de carence, ce qui signifie que vous n’êtes pas remboursé immédiatement, voire pas du tout. Il est donc utile de bien connaitre les conditions de votre contrat d’assurance santé.
Cette page a pour objectif de vous expliquer de manière claire et concise les principes de base du remboursement des mutuelles, les différents types de remboursements possibles et les modalités à prendre en compte pour bien comprendre les remboursements de votre mutuelle santé.
Les mutuelles prennent en compte les bases de remboursement, également appelées BR, fixées par la Sécurité sociale pour rembourser leurs adhérents.
En d’autres termes, la Sécurité sociale fixe un tarif pour chaque acte médical, qui peut différer de ce que vous allez réellement payer à votre professionnel de santé. C’est sur cette base que votre mutuelle va appliquer les pourcentages de remboursement, tels que 100%, 150%, 300%. Vous trouverez sur le site d’Ameli les tableaux récapitulatifs des taux de remboursement.
Explication :
Si votre complémentaire santé vous rembourse à 100%, cela signifie que vous serez remboursé sur la totalité de la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale.
C’est très simple en réalité. Regardez notre exemple complet de remboursement en soins de santé courant, pour une consultation au tarif de 55€, sur base de remboursement de l’Assurance maladie de 23€.
Remboursement de la Sécurité sociale
(avec 1€ de participation forfaitaire pour les majeurs)
Pour un médecin de secteur 2 (un praticien généraliste, par exemple), le BRSS est fixé à 25€. Vous recevez par la Sécurité sociale un remboursement de 17,50€ auxquels il faut retirer 1€ de franchise à votre charge.
Remboursement de la Sécurité sociale
(selon contrat souscrit)
- Sécurité Sociale
- Mutuelle
- Reste à charge
Pour mieux comprendre le fonctionnement de votre mutuelle, il est important de connaître ces notions de base, mais également les termes et lexique utilisés par les mutuelles. En cas de doute, n’hésitez pas à contacter votre conseiller pour obtenir des informations supplémentaires.
Certains assurés bénéficient d’une meilleure couverture que d’autres. Il existe ainsi trois catégories d’assurés sociaux bénéficiant d’une meilleure prise en charge de leurs frais de santé par la Sécurité sociale :
Les personnes atteintes de l'une des 29 maladies chroniques
Les personnes atteintes de l’une des 29 maladies graves ou invalidantes figurant sur la liste des affections de longue durée (ALD) exonérantes sont remboursées à 100 % de la base de remboursement.
Cependant, il est important de préciser que la prise en charge à 100 % ne concerne que la base de remboursement. Cela signifie que les dépassements d’honoraires (jamais couverts par l’Assurance maladie) peuvent être remboursés par la complémentaire santé sous réserve du contrat souscrit.
A noter que ce remboursement à 100 % BR ne concerne que les soins liés à l’affection de longue durée. En réalité, pour les patients atteints de l’ALD, il est plus avantageux d’avoir une bonne mutuelle, car ils développent souvent d’autres pathologies en raison de leur maladie, mais ces problèmes de santé périphériques ne sont pas pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie.
Les personnes affiliées au régime local d'Alsace-Moselle
- les honoraires des médecins et dentistes sont remboursés à 90% (au lieu de 70% sans le Régime Local), de même que les honoraires des auxiliaires médicaux (au lieu de 60%),
- les transports prescrits sont remboursés à 100% (au lieu de 65%),
- les frais de séjour hospitaliers sont remboursés à 100%, de même que le forfait journalier hospitalier (20 euros par jour en 2021).
Les personnes bénéficiaires de l'Allocation de Solidarité pour les Personnes Agées
Les personnes bénéficiaires de l’Allocation de Solidarité pour les Personnes Agées (ASPA) du Fonds Spécial Vieillesse (FSP) obtiennent une prise en charge généralement de 80%.
Si vous avez des dépenses de santé à régler, sachez que vous pouvez bénéficier d’un remboursement de la part de votre Régime Obligatoire et de votre mutuelle.
Cependant, pour être remboursé rapidement par votre mutuelle, vous devez connaître les différents cas de figure.
Sans tiers payant
C’est le cas le plus rapide. Vous réglez la totalité de votre dépense de santé. Pour être remboursé par votre Régime Obligatoire, le professionnel de santé doit disposer d’un lecteur de carte Vitale, les informations nécessaires sont transmises directement à votre caisse (via une Feuille de Soins Électronique – FSE). Dans le cas contraire, vous devrez remplir une feuille de soins papier à adresser à votre caisse.
Pour être remboursé de votre complémentaire santé, si vous bénéficiez du service de télétransmission, votre caisse transmettra directement les informations à la mutuelle. Sinon, vous devez lui adresser le décompte de remboursement de votre Régime Obligatoire.
Le professionnel de santé doit disposer d’un lecteur de carte vitale.
Tiers payant uniquement avec le Régime Obligatoire
Ce cas est moins fréquent. Dans ce cas, vous n’avez rien à vous faire rembourser par l’Assurance maladie. Pour être remboursé par votre mutuelle, vous devrez éventuellement leur adresser les justificatifs de votre dépense.
Tiers payant Régime Obligatoire et Complémentaire
Vous ne faites pas l’avance de frais. C’est le cas notamment pour les remboursements suite à une hospitalisation.
Votre mutuelle santé reçoit directement la demande de remboursement via son prestataire de tiers payant.
Dans le cas de dépassements d’honoraires
Les professionnels de santé facturent régulièrement des dépassements d’honoraires, notamment les dentistes et médecins spécialistes. Pour obtenir rapidement le remboursement des soins dentaires ou remboursements chez les médecins spécialistes, vous devez adresser votre facture acquittée à votre mutuelle dans les plus brefs délais. Le remboursement dépend de la garantie souscrite.
Le remboursement des aides auditives, dont le reste à charge est conséquent, suit la même démarche.
Pour l’achat de lunettes dans un magasin en ligne, en raison de contraintes techniques très importantes, il est courant que le tiers payant pour les remboursements en soins optique ne soit pas possible.
Votre dépense n'est pas prise en charge par la Sécurité sociale mais l'est par votre mutuelle
Dans ce cas, vous ne pourrez jamais bénéficier du tiers payant et devrez payer le professionnel de santé. Il peut s’agir par exemple des remboursements en médecine douces. Selon votre contrat, votre mutuelle vous rembourse tout ou partie de votre dépense. Il suffit de lui adresser la facture acquittée le plus rapidement possible.
En suivant ces différentes procédures, vous pourrez être remboursé rapidement. N’oubliez pas de bien conserver tous les documents de santé et pièces justificatives de vos dépenses pour faciliter les démarches de remboursement.
