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Comprendre les remboursements d’une mutuelle

Base de remboursement de la Sécurité Sociale : Comment ça marche ?

Définie par l’Assurance Maladie, la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) sert d’indicateur pour la prise en charge de vos dépenses de santé sur l’ensemble des postes de soins.

Votre mutuelle santé peut prendre en charge une partie ou la totalité du ticket modérateur en fonction de la garantie santé que vous avez choisie.

Votre mutuelle santé peut prendre en charge une partie ou la totalité du ticket modérateur en fonction de la garantie santé que vous avez choisie.

Le taux de remboursement varie en fonction des actes et soins médicaux, si vous intégrez ou non un parcours de soins coordonnées et de votre régime obligatoire (régime général de l’assurance maladie, régime Alsace/Moselle). 

A titre d’exemple, si vous consultez votre médecin traitant, conventionné de secteur 1, vous serez facturé d’un montant de 25€, ce montant sera pris en charge à hauteur de 70% par la sécurité sociale ( -1€ de participation forfaitaire sauf pour les enfants de -18 ans, femmes enceinte de 6 mois jusqu’au 12ème jour après accouchement, allocataires de la CSS ou AME). Votre reste à charge, aussi appelé ticket modérateur, sera alors de 8,5€.

Le prix d’une mutuelle santé varie en fonction des niveaux de garanties choisis, plus votre couverture est importante, plus vos cotisations mensuelles sont élevées.

Quels sont les remboursements appliqués par une mutuelle ?

Par définition une mutuelle agit comme un complément à l’Assurance maladie pour couvrir les dépenses santé. Les remboursements appliqués par une mutuelle s’expriment soit en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale, soit en forfait (exprimé en euros).

Lorsque vous consultez la grille de garanties de votre mutuelle, vous trouverez les niveaux de remboursements par poste de soins (hospitalisation, soins courants, dentaire, optique et audiologie). Chaque niveau de remboursements par poste de soins dépend de la couverture santé que vous avez choisie, plus elle est élevée, plus les remboursements de vos frais de santé sont importants. 

Alors quelle mutuelle choisir ? Que peuvent prendre en charge les remboursements de votre mutuelle santé ?

Sur les contrats responsable proposés par SMATIS, vous pouvez bénéficier d’un remboursement pouvant aller de 100% jusqu’à 400% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale en fonction des postes de soins. Si vous choisissez une garantie ayant une prise en charge de vos frais à 100% cela correspond à la prise en charge par l’Assurance maladie et par votre mutuelle, du tarif de référence. Attention car cela n’est pas lié aux dépenses réelles mais uniquement au ticket modérateur, qui sera dans ce cas remboursé par votre mutuelle. 

Les prises en charge à 200%, 250%, 300% et plus sur  la base de remboursement de la sécurité sociale permettent de couvrir, en plus du ticket modérateur, tout ou partie des dépassements d’honoraires.  

Comment sont calculés les remboursements d’une mutuelle ?

La Sécurité Sociale applique, pour chaque acte médical, un tarif dit « de convention ». 

Votre mutuelle tient compte de ce tarif comme base de calcul pour le montant de votre remboursement.

Le calcul s’effectue de la façon suivante :

 

Tarif de convention

x

Pourcentage de votre garantie

=

Remboursement de votre mutuelle

Voici un exemple de remboursement pour une prothèse dentaire : 

Prix prothèse dentaire (remboursée par la Sécurité sociale) : 480€

Tarif de convention (base de calcul) : 107,5€

Remboursement Sécurité sociale : 75,25€ (70% x 107.50€)

Remboursement SMATIS : 322,5€ (300% x 107.50€)

300% comme indiqué dans la grille de prestations sur les actes prothétique du panier “honoraire libre”, hors cadre 100% santé

Remboursement total (Sécurité sociale + SMATIS) : 397,75€ (322,5€+75,25€)

Exemple de remboursement d’une mutuelle

A titre d’exemple, si vous êtes amené à consulter un spécialiste de secteur 1, pour un avis ponctuel, dans le cadre d’un parcours de soins coordonnées, vous aurez à régler un montant de 46€ (tarif de la consultation).

En prenant en compte le taux de remboursement pris en charge par la sécurité sociale qui est de 70%, alors la base de remboursement pour ce cas, sera de : 

46€ x 70% = 32,2€ – 1€ de participation forfaitaire = 31,2€

Vous aurez 14,8€ à votre charge. 

Ce reste à charge, peut-être remboursé en totalité ou partiellement par votre complémentaire santé. Si vous optez pour une formule contenant un pourcentage de remboursement de 200% sur la base de remboursement de la Sécurité sociale, votre remboursement sera alors total (hors participation forfaitaire de 1€). 

A noter que dans tous les cas l’indemnisation ne prend pas la totalité de vos dépenses réelles, la prise en charge par votre complémentaire santé sera plafonnée après déduction du remboursement obtenu par l’Assurance Maladie.

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