Le montant du remboursement de votre mutuelle dépend du niveau de garantie que vous avez souscrit, ainsi que du montant remboursé par la sécurité sociale.
En général, votre mutuelle santé peut rembourser tout ou une partie de la somme restante, en fonction de vos garanties. Il est donc important de bien choisir sa mutuelle afin d’éviter des désagréments au moment des remboursements.
Certaines garanties santé peuvent être soumises à des exclusions ou à des délais de carence, ce qui signifie que vous n’êtes pas remboursé immédiatement, voire pas du tout. Il est donc utile de bien connaitre les conditions de votre contrat d’assurance santé.
Cette page a pour objectif de vous expliquer de manière claire et concise les principes de base du remboursement des mutuelles, les différents types de remboursements possibles et les modalités à prendre en compte pour bien comprendre les remboursements de votre mutuelle santé.
Les mutuelles prennent en compte les bases de remboursement, également appelées BR, fixées par la Sécurité sociale pour rembourser leurs adhérents.
En d’autres termes, la Sécurité sociale fixe un tarif pour chaque acte médical, qui peut différer de ce que vous allez réellement payer à votre professionnel de santé. C’est sur cette base que votre mutuelle va appliquer les pourcentages de remboursement, tels que 100%, 150%, 300%. Vous trouverez sur le site d’Ameli les tableaux récapitulatifs des taux de remboursement.
Explication :
Si votre complémentaire santé vous rembourse à 100%, cela signifie que vous serez remboursé sur la totalité de la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale.
C’est très simple en réalité. Regardez notre exemple complet de remboursement en soins de santé courants, pour une consultation à 50 € chez un médecin généraliste qui pratique un dépassement d’honoraires.
Le même principe s’applique à d’autres actes médicaux. Pour un exemple concret sur les examens comme la radiographie, le scanner ou l’IRM, consultez notre guide sur le remboursement de l’imagerie médicale.
Remboursement de la Sécurité sociale
(avec 2€ de participation forfaitaire pour les majeurs)
Pour une consultation chez un médecin généraliste, la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est de 30 €. Ici, le médecin est en secteur 2 et adhère à l'OPTAM : il pratique un dépassement d'honoraires de 20 €.
La bonne mutuelle, je suis toujours bien remboursée et rapidement, même lorsqu’ils me demandent un justificatif pour mes séances d’ostéopathie, que je télécharge sur mon espace personnel en ligne.
Nathalie à Bordeaux Saint Clair le 24 octobre 2024 sur les pages jaunes
C’est ce que j’appelle être bien accompagné.
Certains assurés bénéficient d’une meilleure couverture que d’autres. Il existe ainsi trois catégories d’assurés sociaux bénéficiant d’une meilleure prise en charge de leurs frais de santé par la Sécurité sociale :
Les personnes atteintes de l'une des 29 maladies chroniques
Les personnes atteintes de l’une des 29 maladies graves ou invalidantes figurant sur la liste des affections de longue durée (ALD 30) exonérantes sont remboursées à 100 % de la base de remboursement, à l’exception, depuis le 1er octobre 2026, des médicaments à service médical rendu faible, remboursés à 15 % (décret n° 2026-285 du 16 avril 2026).
Cependant, il est important de préciser que la prise en charge à 100 % ne concerne que la base de remboursement. Cela signifie que les dépassements d’honoraires (jamais couverts par l’Assurance maladie) peuvent être remboursés par la complémentaire santé sous réserve du contrat souscrit.
À noter que ce remboursement à 100 % BR ne concerne que les soins liés à l’affection de longue durée. En réalité, pour les patients atteints de l’ALD, il est plus avantageux d’avoir une bonne mutuelle, car ils développent souvent d’autres pathologies en raison de leur maladie, mais ces problèmes de santé périphériques ne sont pas pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie. Pour en savoir plus sur la prise en charge du cancer par la Sécurité sociale et les mutuelles, consultez notre page dédiée.
Les personnes affiliées au régime local d'Alsace-Moselle
- les honoraires des médecins et dentistes sont remboursés à 90% (au lieu de 70% sans le Régime Local), de même que les honoraires des auxiliaires médicaux (au lieu de 60%),
- les transports prescrits sont remboursés à 100 % (au lieu de 55 % au régime général),
- les frais de séjour hospitaliers sont remboursés à 100%, de même que le forfait journalier hospitalier (23 euros par jour depuis le 1er mars 2026).
Les bénéficiaires de l'Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)
Les bénéficiaires de l’Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) qui, avec leur conjoint, n’ont pas exercé d’activité professionnelle au cours des 3 mois précédant leur demande ont droit à la Complémentaire santé solidaire avec participation financière (de 8 à 30 € par mois et par personne selon l’âge, soit moins de 1 € par jour). Ils n’ont pas à déclarer leurs ressources pour en faire la demande.
Remboursement des aides à l’autonomie et des équipements de mobilité
Enfin, pour les personnes en perte d’autonomie nécessitant un équipement spécifique, vous pouvez consulter notre guide dédié au remboursement des aides à l’autonomie pour en savoir plus.
En complément, il existe également des équipements médicaux de mobilité (cannes, béquilles, fauteuils roulants, scooters électriques, déambulateurs…) qui jouent un rôle essentiel dans le maintien de l’autonomie et la qualité de vie au quotidien. Pour mieux comprendre la prise en charge de ces dispositifs, découvrez notre page dédiée au remboursement des équipements de mobilité.
Pour aller plus loin, découvrez également comment sont remboursés les appareillages médicaux, qu’il s’agisse d’appareils de mesure, d’aide à la respiration ou d’équipements prescrits à domicile.
Si vous avez des dépenses de santé à régler, sachez que vous pouvez bénéficier d’un remboursement de la part de votre Régime Obligatoire et de votre mutuelle.
Cependant, pour être remboursé rapidement par votre mutuelle, vous devez connaître les différents cas de figure.
Sans tiers payant
C’est le cas le plus rapide. Vous réglez la totalité de votre dépense de santé. Pour être remboursé par votre Régime Obligatoire, le professionnel de santé doit disposer d’un lecteur de carte Vitale, les informations nécessaires sont transmises directement à votre caisse (via une Feuille de Soins Électronique – FSE). Dans le cas contraire, vous devrez remplir une feuille de soins papier à adresser à votre caisse.
Pour être remboursé de votre complémentaire santé, si vous bénéficiez du service de télétransmission, votre caisse transmettra directement les informations à la mutuelle. Sinon, vous devez lui adresser le décompte de remboursement de votre Régime Obligatoire.
Le professionnel de santé doit disposer d’un lecteur de carte vitale.
Tiers payant uniquement avec le Régime Obligatoire
Ce cas est moins fréquent. Dans ce cas, vous n’avez rien à vous faire rembourser par l’Assurance maladie. Pour être remboursé par votre mutuelle, vous devrez éventuellement lui adresser les justificatifs de votre dépense.
Tiers payant Régime Obligatoire et Complémentaire
Vous ne faites pas l’avance de frais. C’est le cas notamment pour les remboursements suite à une hospitalisation.
Votre mutuelle santé reçoit directement la demande de remboursement via son prestataire de tiers payant.
Dans le cas de dépassements d’honoraires
Les professionnels de santé facturent régulièrement des dépassements d’honoraires, notamment les dentistes et médecins spécialistes. Pour obtenir rapidement le remboursement des soins dentaires ou remboursements chez les médecins spécialistes, vous devez adresser votre facture acquittée à votre mutuelle dans les plus brefs délais. Le remboursement dépend de la garantie souscrite.
Le remboursement des aides auditives, dont le reste à charge est conséquent, suit la même démarche.
Pour l’achat de lunettes dans un magasin en ligne, en raison de contraintes techniques très importantes, il est courant que le tiers payant pour les remboursements en soins d’optique ne soit pas possible.
Votre dépense n'est pas prise en charge par la Sécurité sociale mais l'est par votre mutuelle
Dans ce cas, vous ne pourrez jamais bénéficier du tiers payant et devrez payer le professionnel de santé. Il peut s’agir par exemple des remboursements en médecines douces. Selon votre contrat, votre mutuelle vous rembourse tout ou partie de votre dépense. Il suffit de lui adresser la facture acquittée le plus rapidement possible.
En suivant ces différentes procédures, vous pourrez être remboursé rapidement.
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